Carcinoma della cervice uterina: HPV, screening e terapia
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il carcinoma della cervice uterina è un tumore con una caratteristica unica in oncologia: ha una causa necessaria conosciuta, il papillomavirus umano, e per questo è prevenibile con la vaccinazione e intercettabile con lo screening prima di diventare invasivo. Al concorso di specializzazione compare in ginecologia, oncologia, igiene e anatomia patologica, con domande sui genotipi di HPV, sul Pap test e sul test HPV, sulla gestione delle lesioni precancerose e sulla stadiazione, che per questo tumore è ancora prevalentemente clinica. Ripercorriamo la malattia con l’impostazione da manuale.
Che cos’è il carcinoma della cervice uterina
Il carcinoma della cervice uterina è la neoplasia maligna che origina dall’epitelio del collo dell’utero, quasi sempre a livello della giunzione squamo-colonnare, la zona di trasformazione in cui l’epitelio squamoso dell’esocervice incontra l’epitelio ghiandolare dell’endocervice. L’istotipo più frequente è il carcinoma squamoso, seguito dall’adenocarcinoma, la cui quota relativa è aumentata perché lo screening citologico è meno efficace nel riconoscere le lesioni ghiandolari, che originano più in profondità nel canale.
Il tumore invasivo è preceduto per anni da lesioni precancerose intraepiteliali, classificate istologicamente come CIN (neoplasia intraepiteliale cervicale) di grado 1, 2 e 3, o, nella terminologia attuale, come lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (LSIL, che corrisponde a CIN1) e di alto grado (HSIL, che comprende CIN2 e CIN3). Le lesioni di basso grado regrediscono spontaneamente nella maggioranza dei casi; quelle di alto grado hanno un rischio concreto di progressione e vanno trattate. La lunga latenza fra infezione e cancro è ciò che rende lo screening efficace.
Cause e fisiopatologia
L’infezione persistente da HPV ad alto rischio è la causa necessaria, anche se non sufficiente, del carcinoma della cervice uterina. I genotipi 16 e 18 sono responsabili della maggioranza dei casi, e il 16 è il più frequente nel carcinoma squamoso, mentre il 18 è relativamente più rappresentato nell’adenocarcinoma. I genotipi 6 e 11 sono a basso rischio e causano i condilomi, non il cancro. Le oncoproteine virali E6 ed E7 inattivano rispettivamente p53 e la proteina del retinoblastoma (pRB), sottraendo alla cellula i suoi principali freni sul ciclo cellulare e sull’apoptosi: la sovraespressione di p16, marcatore immunoistochimico usato nelle lesioni di alto grado, è una conseguenza dell’inattivazione di pRB. L’integrazione del genoma virale in quello cellulare segna il passaggio verso la trasformazione.
L’infezione da HPV è comunissima e nella grande maggioranza delle donne viene eliminata dal sistema immunitario entro un paio d’anni; solo la persistenza porta alle lesioni. I cofattori che favoriscono persistenza e progressione sono il fumo, l’immunodepressione (in particolare l’infezione da HIV), l’inizio precoce dell’attività sessuale, il numero di partner, la multiparità, l’uso prolungato di contraccettivi orali e la coinfezione con altre infezioni sessualmente trasmesse.
Clinica
Le lesioni precancerose e il carcinoma iniziale sono asintomatici e vengono scoperti dallo screening. Il sintomo di esordio più tipico del tumore invasivo è il sanguinamento anomalo, in particolare il sanguinamento post-coitale, seguito da perdite intermestruali o post-menopausali e da leucorrea acquosa, talvolta maleodorante. Nella malattia avanzata compaiono dolore pelvico e lombare, sintomi urinari e rettali per invasione degli organi vicini, edema di un arto inferiore per compressione linfatica e venosa, e la triade dolore sciatico, edema dell’arto e idronefrosi che indica l’estensione alla parete pelvica. L’ostruzione ureterale bilaterale con uremia è storicamente una delle cause di morte. All’esame con lo speculum il tumore appare come una lesione esofitica, ulcerata o come un collo “a botte” nelle forme endocervicali; il collo è friabile e sanguina al contatto.
Diagnosi
Il percorso diagnostico ha due livelli: lo screening nella popolazione asintomatica e la diagnosi nella donna con test positivo o con sintomi. Lo screening si basa sul Pap test (citologia cervicale, convenzionale o in fase liquida) e sul test HPV, che ricerca il DNA dei genotipi ad alto rischio ed è più sensibile ma meno specifico della citologia; per questo, nelle donne dai trent’anni circa, i programmi organizzati usano il test HPV come primo esame e la citologia come triage delle positive, mentre nelle più giovani, dove l’infezione transitoria è frequentissima, si preferisce la citologia. La classificazione citologica di Bethesda descrive le anomalie squamose come ASC-US, ASC-H, LSIL e HSIL e quelle ghiandolari come AGC.
Il secondo livello è la colposcopia, che esamina la cervice con ingrandimento dopo applicazione di acido acetico (le aree anomale diventano acetobianche) e soluzione di Lugol (test di Schiller: l’epitelio normale ricco di glicogeno si colora, quello anomalo no), guidando la biopsia mirata. La diagnosi di carcinoma invasivo è istologica. La stadiazione FIGO del carcinoma della cervice uterina è tradizionalmente clinica, basata su esame pelvico, eventualmente in narcosi, e sull’estensione ai parametri, alla vagina, alla parete pelvica, alla vescica e al retto; le revisioni più recenti hanno incorporato l’imaging (risonanza magnetica pelvica, TC o PET) e lo stato linfonodale. Concettualmente: stadio I confinato alla cervice, stadio II oltre l’utero senza raggiungere la parete pelvica o il terzo inferiore della vagina, stadio III alla parete pelvica, al terzo inferiore della vagina, con idronefrosi o con linfonodi positivi, stadio IV con invasione della mucosa di vescica o retto o con metastasi a distanza.
Diagnosi differenziale
Il sanguinamento post-coitale e le perdite anomale hanno molte cause benigne: ectropion cervicale, cervicite, polipi cervicali, atrofia in menopausa, vaginiti, lesioni traumatiche. Il sanguinamento post-menopausale impone di escludere anche il carcinoma dell’endometrio, di cui parliamo nella scheda sul carcinoma endometriale, e il sanguinamento in età fertile richiede sempre di escludere una gravidanza, inclusa la gravidanza ectopica. Le lesioni cervicali visibili possono essere confuse con condilomi, tubercolosi genitale o, raramente, con metastasi. Al concorso il tranello classico è confondere i fattori di rischio e il quadro del carcinoma cervicale (HPV, giovane età, sanguinamento post-coitale) con quelli dell’endometriale (iperestrogenismo, obesità, sanguinamento post-menopausale).
Terapia per principi
Il trattamento delle lesioni precancerose è conservativo: le lesioni di basso grado si sorvegliano perché regrediscono spesso spontaneamente, quelle di alto grado si trattano con procedure escissionali della zona di trasformazione (conizzazione con ansa diatermica o con lama fredda), che hanno valore anche diagnostico, o con metodiche ablative in casi selezionati. La conizzazione comporta un lieve aumento del rischio di parto pretermine, elemento da considerare nelle giovani.
Nel carcinoma invasivo la scelta dipende dallo stadio. Nei tumori microinvasivi e negli stadi iniziali la terapia è chirurgica: dalla conizzazione o trachelectomia radicale nelle donne che desiderano preservare la fertilità, all’isterectomia radicale con linfoadenectomia pelvica. La radioterapia con brachiterapia è un’alternativa equivalente nei tumori iniziali e diventa la terapia di scelta, associata a chemioterapia radiosensibilizzante a base di cisplatino, nella malattia localmente avanzata, dove la chirurgia non è più indicata. Nella malattia metastatica o recidiva si usano chemioterapia, farmaci anti-angiogenetici e immunoterapia. La prevenzione primaria con il vaccino anti-HPV, offerto a ragazze e ragazzi in età preadolescenziale, e la prevenzione secondaria con lo screening restano gli interventi con il maggiore impatto sulla malattia.
Complicanze
Le complicanze della malattia sono il sanguinamento, l’ostruzione ureterale con idronefrosi e insufficienza renale, le fistole vescico-vaginali e retto-vaginali per invasione o dopo radioterapia, il dolore da infiltrazione del plesso lombosacrale e la trombosi venosa profonda. Le complicanze della terapia comprendono, per l’isterectomia radicale, la disfunzione vescicale da lesione dei nervi autonomi, il linfedema e i linfoceli dopo linfoadenectomia; per la radioterapia, la cistite e la proctite attiniche, la stenosi vaginale e l’insufficienza ovarica precoce. Il follow-up cerca soprattutto le recidive pelviche nei primi anni.
Come cade il carcinoma della cervice uterina al concorso
Le domande sul carcinoma della cervice uterina si concentrano su pochi nuclei.
- L’HPV: quali genotipi sono ad alto rischio (16 e 18), quali causano i condilomi (6 e 11), quali proteine virali inattivano p53 e pRB (E6 ed E7) e che cosa indica p16.
- Lo screening: differenze fra Pap test e test HPV, età di inizio, significato delle categorie di Bethesda, quando è indicata la colposcopia.
- La gestione delle lesioni intraepiteliali: sorveglianza per le lesioni di basso grado, escissione per quelle di alto grado, rischio ostetrico della conizzazione.
- La stadiazione: riconoscere che è prevalentemente clinica, e collocare correttamente idronefrosi, parametri e invasione della parete pelvica nello stadio giusto.
- La terapia per stadio: chirurgia negli stadi iniziali, chemio-radioterapia nella malattia localmente avanzata, e il confronto con il carcinoma dell’endometrio.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi quesiti nel formato del concorso con il commento di ogni alternativa. Chi intende orientarsi verso la ginecologia può leggere anche la scheda sullo stipendio del ginecologo per un quadro della specialità.
In sintesi
Il carcinoma della cervice uterina origina nella zona di trasformazione, è causato dall’infezione persistente da HPV ad alto rischio (soprattutto 16 e 18) ed è preceduto da lesioni intraepiteliali che lo screening con Pap test e test HPV intercetta prima dell’invasione. Il sintomo di esordio del tumore invasivo è il sanguinamento post-coitale; la diagnosi si fa con colposcopia e biopsia, la stadiazione FIGO è prevalentemente clinica. Le lesioni di alto grado si trattano con conizzazione; il tumore iniziale con chirurgia radicale o radioterapia, quello localmente avanzato con chemio-radioterapia. Vaccino e screening sono le armi più efficaci. Con questi punti fermi la maggior parte delle domande si risolve.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.