Vaginite: cause, diagnosi e terapia per il concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La vaginite è uno dei motivi più frequenti di visita ginecologica e, proprio per questo, un argomento che il candidato al Concorso Nazionale SSM non può permettersi di trascurare. Dietro un quadro apparentemente banale, fatto di perdite, prurito e bruciore, si nascondono tre entità con eziologia, diagnosi e terapia diverse: la vaginosi batterica, la candidosi vulvovaginale e la tricomoniasi. Le domande del concorso ruotano quasi sempre attorno alla capacità di distinguerle a partire da pochi elementi clinici e da un esame microscopico a fresco. In questa scheda ripercorriamo l’argomento come lo troveresti in un manuale di ginecologia, con l’attenzione rivolta a ciò che viene effettivamente chiesto.
Che cos’è la vaginite
Con il termine vaginite si indica un processo infiammatorio della mucosa vaginale, spesso esteso alla vulva (vulvovaginite), che si manifesta con leucorrea anomala, prurito, bruciore, dispareunia e talvolta disuria. È importante distinguere fin da subito la vaginite vera e propria, in cui c’è una risposta infiammatoria con richiamo di leucociti, dalla vaginosi batterica, che è un’alterazione dell’ecosistema vaginale senza una vera flogosi: la mucosa non è arrossata e nel secreto i leucociti sono scarsi. Questa distinzione, apparentemente sottile, è in realtà il cardine di molte domande a risposta multipla.
L’ecosistema vaginale della donna in età fertile è dominato dai lattobacilli, che metabolizzano il glicogeno dell’epitelio estrogenizzato producendo acido lattico e perossido di idrogeno. Il risultato è un pH acido, compreso indicativamente fra 3,8 e 4,5, che ostacola la crescita di batteri anaerobi e protozoi. Ogni condizione che riduce i lattobacilli o che altera il pH apre la strada alle forme infettive. Prima del menarca e dopo la menopausa, con la carenza estrogenica, l’epitelio è sottile e povero di glicogeno, il pH si alza e la vaginite assume caratteristiche diverse, prevalentemente atrofiche.
Cause e fisiopatologia
Le cause di vaginite si dividono in infettive e non infettive. Le forme infettive rappresentano la grande maggioranza e riconoscono tre agenti principali. La vaginosi batterica è la più frequente in assoluto: deriva dalla sostituzione dei lattobacilli con una flora polimicrobica anaerobia in cui spiccano Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Prevotella e Atopobium. Non è considerata una malattia a trasmissione sessuale in senso stretto, anche se l’attività sessuale, le lavande vaginali e i cambi di partner ne favoriscono la comparsa.
La candidosi vulvovaginale è sostenuta nella maggior parte dei casi da Candida albicans, un commensale che diventa patogeno quando l’equilibrio locale si rompe: terapia antibiotica recente, diabete scompensato, gravidanza, immunodepressione, uso di corticosteroidi. Le specie non albicans, come Candida glabrata, sono meno frequenti ma più resistenti agli azolici e vanno sospettate nelle forme recidivanti. Per un approfondimento sulle infezioni da lieviti in generale, la scheda dedicata alla candidosi completa il quadro.
La tricomoniasi è causata da Trichomonas vaginalis, un protozoo flagellato trasmesso per via sessuale. È l’unica delle tre forme classiche che rientra a pieno titolo fra le infezioni sessualmente trasmesse e che impone il trattamento del partner. Accanto a queste, la vaginite può essere espressione di cervicite da clamidia o gonorrea, la cui secrezione mucopurulenta viene talvolta interpretata dalla paziente come perdita vaginale.
Fra le cause non infettive vanno ricordate la vaginite atrofica della postmenopausa, la vaginite da corpo estraneo (tampone dimenticato, tipico nell’adolescente), le forme irritative e allergiche da detergenti, spermicidi o lattice, e la rara vaginite infiammatoria desquamativa, un quadro purulento cronico che risponde ai corticosteroidi locali e non agli antibiotici.
Clinica: come si presenta
Il sintomo guida è la leucorrea, ma le sue caratteristiche orientano già verso l’agente. Nella vaginosi batterica la perdita è omogenea, sottile, grigio-biancastra, aderente alle pareti e soprattutto maleodorante, con il classico odore di pesce che si accentua dopo il rapporto e durante le mestruazioni, quando il pH alcalino libera le amine volatili. Prurito e bruciore sono modesti o assenti e la mucosa non è iperemica.
Nella candidosi la paziente lamenta prurito intenso, bruciore, dispareunia e disuria esterna; la perdita è densa, biancastra, grumosa, tradizionalmente paragonata alla ricotta o al latte cagliato, inodore. All’esame obiettivo vulva e vagina sono arrossate, edematose, talvolta con fissurazioni. I sintomi peggiorano tipicamente nella settimana che precede il ciclo.
Nella tricomoniasi la leucorrea è abbondante, giallo-verdastra, schiumosa e maleodorante, associata a bruciore, prurito e dispareunia. La cervice può mostrare il quadro a fragola (colpitis macularis), con punteggiature emorragiche sull’ectocervice, un reperto poco sensibile ma molto specifico che compare regolarmente nei quiz. Una quota rilevante di infezioni, soprattutto nell’uomo, è asintomatica.
La vaginite atrofica si presenta con secchezza, bruciore, dispareunia e talvolta lieve sanguinamento post-coitale; la mucosa è pallida, sottile, con perdita delle pliche, e il pH è elevato in assenza di infezione.
Diagnosi
La diagnosi si fonda su anamnesi, esame obiettivo con speculum e, soprattutto, su due esami ambulatoriali semplici: la misurazione del pH vaginale con cartina e l’esame microscopico a fresco del secreto. Il pH è normale (inferiore a 4,5) nella candidosi ed elevato nella vaginosi batterica, nella tricomoniasi e nell’atrofia. Questo dato da solo permette di dividere le forme in due gruppi.
Al microscopio, il preparato in soluzione fisiologica mostra nella vaginosi batterica le clue cells, cellule epiteliali ricoperte da coccobacilli che ne rendono sfumati i margini, con pochi leucociti e scarsi lattobacilli. Nella tricomoniasi si osservano i protozoi mobili, piriformi, con flagelli, accompagnati da numerosi leucociti. Nella candidosi il preparato con idrossido di potassio al 10 per cento, che lisa le cellule epiteliali, evidenzia ife, pseudoife e blastospore. Il test delle amine (whiff test), cioè la comparsa di odore di pesce aggiungendo idrossido di potassio al secreto, è positivo nella vaginosi batterica e spesso anche nella tricomoniasi.
Per la vaginosi batterica i criteri clinici di Amsel richiedono la presenza di almeno tre elementi su quattro: perdita omogenea e aderente, pH superiore a 4,5, whiff test positivo, clue cells in almeno il 20 per cento delle cellule epiteliali. Il punteggio di Nugent, basato sulla colorazione di Gram, è lo standard nei laboratori e nella ricerca. Nei casi dubbi o recidivanti si ricorre alla coltura per Candida con identificazione di specie e ai test di amplificazione degli acidi nucleici, che oggi rappresentano il metodo più sensibile per Trichomonas e per le infezioni da clamidia e gonococco. La citologia cervicale, di cui parliamo nella scheda sul pap test, può segnalare incidentalmente Trichomonas o alterazioni della flora, ma non è uno strumento diagnostico per la vaginite.
Diagnosi differenziale
La prima distinzione è quella fra le tre forme infettive classiche, riassunta dalla combinazione di pH, aspetto della perdita e microscopia. La seconda è fra vaginite e cervicite: una secrezione mucopurulenta che origina dall’orifizio cervicale, con cervice friabile e sanguinante al contatto, orienta verso clamidia o gonococco e impone di escludere la risalita dell’infezione nella malattia infiammatoria pelvica, che si manifesta con dolore pelvico, dolorabilità alla mobilizzazione della cervice e febbre.
La leucorrea fisiologica, chiara, inodore, senza prurito, che aumenta a metà ciclo e in gravidanza, non va confusa con una patologia e non richiede terapia. Nella donna in postmenopausa la vaginite atrofica va distinta dalle forme infettive, che comunque possono sovrapporsi. La dermatite vulvare da contatto, il lichen sclerosus e il lichen planus erosivo producono prurito e bruciore cronici senza leucorrea significativa e con lesioni cutanee caratteristiche. La disuria, infine, impone di distinguere la vaginite dalla cistite: nella vaginite il bruciore è esterno, al passaggio dell’urina sulla vulva infiammata, e l’esame urine è negativo.
Trattamento per principi
La terapia è mirata all’agente. La vaginosi batterica si tratta con un nitroimidazolico (metronidazolo o tinidazolo) per via orale o vaginale, oppure con clindamicina locale; il trattamento del partner non è raccomandato perché non riduce le recidive, che restano frequenti. In gravidanza la vaginosi sintomatica va trattata per l’associazione con parto pretermine e rottura prematura delle membrane. La candidosi non complicata risponde agli azolici, per via vaginale o con una singola somministrazione orale di fluconazolo; in gravidanza si preferisce la via topica. Le forme complicate, cioè ricorrenti (quattro o più episodi l’anno), gravi, da specie non albicans o in pazienti con diabete o immunodepressione, richiedono cicli più lunghi e un regime di mantenimento. La tricomoniasi si tratta con nitroimidazolici per via sistemica, perché la via topica non raggiunge uretra e ghiandole parauretrali, e il partner va sempre trattato con astensione dai rapporti fino alla guarigione di entrambi; la paziente andrebbe inoltre testata per le altre infezioni sessualmente trasmesse, compresa l’infezione da HIV. La vaginite atrofica risponde agli estrogeni vaginali a basso dosaggio e agli idratanti locali.
Complicanze
La vaginosi batterica, pur essendo poco sintomatica, si associa a un rischio aumentato di malattia infiammatoria pelvica, di infezioni dopo chirurgia ginecologica, di maggiore acquisizione di infezioni sessualmente trasmesse e, in gravidanza, di parto pretermine, corioamnionite ed endometrite post-partum. La tricomoniasi condivide il rischio ostetrico e facilita la trasmissione dell’HIV. La candidosi ha complicanze modeste ma un peso rilevante sulla qualità di vita nelle forme ricorrenti. Le cerviciti non trattate da clamidia e gonococco sono la via di accesso all’infertilità tubarica e alla gravidanza ectopica.
Come cade la vaginite al concorso
Le domande sulla vaginite premiano chi ha memorizzato la tabella di confronto e sa applicarla a un caso clinico breve. Le forme tipiche sono queste.
- Caso clinico con perdita descritta. Una donna con leucorrea grigiastra, omogenea, maleodorante e pH superiore a 4,5: la risposta è vaginosi batterica e la conferma microscopica sono le clue cells. Se la perdita è bianca e grumosa con prurito intenso e pH normale, la risposta è candidosi; se è verdastra e schiumosa con cervice a fragola, tricomoniasi.
- Criteri di Amsel. Viene chiesto quanti e quali criteri servono per la diagnosi di vaginosi batterica, oppure quale elemento non fa parte dei criteri (per esempio, la presenza di leucociti abbondanti, che anzi depone contro la vaginosi).
- Trattamento del partner. La domanda chiede in quale vaginite il partner va trattato: la risposta è la tricomoniasi, mentre per vaginosi e candidosi non è indicato di routine.
- Preparato con idrossido di potassio. Quale è l’utilità del KOH: lisare le cellule epiteliali per evidenziare le ife di Candida e, nel whiff test, liberare le amine della vaginosi batterica.
- Ecosistema vaginale. Quale microrganismo mantiene il pH acido (i lattobacilli) e attraverso quale substrato (il glicogeno dell’epitelio estrogenizzato); perché il pH sale in menopausa.
L’errore più comune è confondere la vaginosi batterica con una vaginite infiammatoria e attribuirle leucociti abbondanti o mucosa iperemica; il secondo è assegnare il pH normale alla tricomoniasi. Esercitarsi su quesiti commentati aiuta a fissare queste differenze: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate di ginecologia spiegano per ogni opzione perché è giusta o sbagliata, ed è proprio la spiegazione dei distrattori che consolida la memoria. Per capire come è strutturata la prova, può essere utile anche rileggere il bando del concorso SSM.
In sintesi
La vaginite è un’infiammazione della mucosa vaginale che nella pratica si riduce a tre quadri principali: vaginosi batterica (pH alto, perdita grigia maleodorante, clue cells, criteri di Amsel, nitroimidazolici, niente terapia al partner), candidosi (pH normale, perdita bianca grumosa, prurito intenso, ife al KOH, azolici) e tricomoniasi (pH alto, perdita verdastra schiumosa, protozoi mobili, cervice a fragola, nitroimidazolici sistemici, partner da trattare). A questi si aggiungono la vaginite atrofica della postmenopausa e le forme irritative. Il pH vaginale e il microscopio a fresco sono gli strumenti che risolvono la maggior parte dei casi e la maggior parte delle domande d’esame.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.