Amenorrea primaria e secondaria: cause e diagnosi per la SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’amenorrea è l’assenza del flusso mestruale in una donna in età fertile. È un sintomo, non una diagnosi, e proprio per questo rappresenta uno dei capitoli più “ragionati” della ginecologia: il candidato al Concorso Nazionale SSM deve saper ripercorrere l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio-utero e collocare ogni causa al livello giusto, perché le domande sono quasi sempre costruite su un caso clinico da inquadrare. In questo articolo ricostruiamo definizioni, fisiopatologia, classificazione, percorso diagnostico e principi di gestione, con l’attenzione alle trappole che ricorrono nei quiz.
Che cos’è l’amenorrea
Si distinguono due grandi categorie. L’amenorrea primaria è la mancata comparsa del menarca entro i 15-16 anni in presenza di caratteri sessuali secondari normalmente sviluppati, oppure entro i 13-14 anni quando i caratteri sessuali secondari sono assenti; la soglia più precoce nel secondo caso si spiega con il fatto che l’assenza di sviluppo puberale segnala già un problema dell’asse. L’amenorrea secondaria è la scomparsa delle mestruazioni per almeno tre mesi in una donna con cicli precedentemente regolari, o per almeno sei mesi in una donna con cicli irregolari. Va tenuta distinta dall’oligomenorrea, cioè cicli con intervallo superiore a 35 giorni, e dalle amenorree fisiologiche: prima del menarca, in gravidanza, durante l’allattamento e dopo la menopausa. La gravidanza è la prima causa di amenorrea secondaria e va esclusa sempre, prima di qualunque altro esame.
Fisiopatologia: l’asse e i suoi quattro livelli
La mestruazione richiede l’integrità di una catena: l’ipotalamo secerne GnRH in modo pulsatile, l’ipofisi risponde con FSH e LH, l’ovaio produce estrogeni e progesterone con l’ovulazione, l’endometrio prolifera e poi si sfalda, e il tratto di deflusso (utero, cervice, vagina, imene) deve essere pervio. Un’interruzione a qualunque livello produce amenorrea, ma con un profilo ormonale diverso, ed è questo profilo che consente la diagnosi. Se il difetto è ipotalamico o ipofisario, le gonadotropine sono basse o inappropriatamente normali e gli estrogeni sono bassi: si parla di ipogonadismo ipogonadotropo. Se il difetto è ovarico, la mancanza di feedback negativo fa salire le gonadotropine con estrogeni bassi: ipogonadismo ipergonadotropo. Se il difetto è uterino o del tratto di deflusso, l’asse funziona, i livelli ormonali sono normali e la donna può avere sintomi ciclici senza flusso. Fra le condizioni con asse funzionante ma anovulazione cronica si colloca la sindrome dell’ovaio policistico, dove gli estrogeni sono presenti ma manca il progesterone ciclico.
Classificazione delle cause
Per l’amenorrea primaria è utile ragionare in base alla presenza dell’utero e dei caratteri sessuali secondari. Con caratteri sessuali presenti e utero assente si pensa all’agenesia mülleriana (sindrome di Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser), con cariotipo femminile e ovaie funzionanti, oppure alla sindrome da insensibilità completa agli androgeni, con cariotipo 46,XY, testicoli intraddominali, vagina a fondo cieco e assenza di peli pubici e ascellari. Con caratteri sessuali presenti e utero presente si cercano ostruzioni del deflusso, come l’imene imperforato o il setto vaginale trasverso, che danno dolore ciclico ed ematocolpo, oppure una amenorrea secondaria “mascherata” da primaria. Con caratteri sessuali assenti si valuta l’FSH: se elevato, la causa è ovarica, e la prima da escludere è la disgenesia gonadica, in particolare la sindrome di Turner con cariotipo 45,X; se basso, la causa è centrale, come il ritardo costituzionale, l’ipogonadismo ipogonadotropo congenito (sindrome di Kallmann quando associato ad anosmia), i tumori ipotalamo-ipofisari o le forme funzionali.
Per l’amenorrea secondaria, esclusa la gravidanza, le cause si distribuiscono in questo modo: le cause ovariche comprendono la sindrome dell’ovaio policistico e l’insufficienza ovarica prematura, cioè l’esaurimento della funzione ovarica prima dei 40 anni, spontanea, autoimmune, genetica (premutazione del gene FMR1, mosaicismi Turner) o iatrogena dopo chemioterapia, radioterapia o chirurgia. Le cause ipofisarie comprendono l’iperprolattinemia, da adenoma o da farmaci, che inibisce la pulsatilità del GnRH, e la sindrome di Sheehan, necrosi ipofisaria dopo emorragia del parto. Le cause ipotalamiche sono soprattutto funzionali: perdita di peso, disturbi del comportamento alimentare, esercizio fisico intenso, stress, malattie croniche, che sopprimono la pulsatilità del GnRH. Le cause uterine sono rappresentate dalla sindrome di Asherman, con sinechie intrauterine dopo raschiamenti o infezioni, e dalla stenosi cervicale. Vanno ricordate anche le cause endocrine extra-asse, in particolare la patologia tiroidea, l’iperplasia surrenalica congenita a esordio tardivo e la sindrome di Cushing.
Clinica e valutazione diagnostica
L’anamnesi e l’esame obiettivo orientano già molto: età al menarca, andamento dei cicli, variazioni di peso, attività sportiva, farmaci, galattorrea, cefalea e disturbi visivi, vampate, irsutismo e acne, pregresse procedure uterine, sviluppo dei caratteri sessuali secondari, altezza e stigmate sindromiche. Il percorso di laboratorio comincia sempre dal test di gravidanza; seguono prolattina, TSH, FSH ed eventualmente LH ed estradiolo. Nelle forme con segni di iperandrogenismo si dosano gli androgeni. Il classico test al progestinico, che valuta se l’endometrio è stato adeguatamente estrogenizzato, resta citato nei manuali: un sanguinamento da sospensione indica estrogeni presenti e tratto di deflusso pervio, orientando verso l’anovulazione; l’assenza di sanguinamento suggerisce ipoestrogenismo o difetto uterino, da distinguere con un ciclo estro-progestinico. Oggi l’ecografia pelvica, l’esame degli ormoni e, quando serve, l’isteroscopia hanno in parte sostituito questa sequenza, ma la logica resta valida e chiesta nei quiz. Il cariotipo è indicato nell’amenorrea primaria con FSH elevato e nell’insufficienza ovarica prematura in giovane età; la risonanza della sella turcica è indicata nell’iperprolattinemia non spiegata da farmaci e nell’ipogonadismo ipogonadotropo con sospetto di lesione.
Gestione per principi
La gestione dipende dalla causa e da tre obiettivi: correggere il disturbo di fondo quando è possibile, proteggere l’osso e l’apparato cardiovascolare dall’ipoestrogenismo prolungato, e proteggere l’endometrio dall’iperstimolazione estrogenica non contrastata nelle anovulazioni croniche. Nelle forme ipotalamiche funzionali l’intervento è comportamentale e nutrizionale, con recupero del peso e riduzione del carico di allenamento, spesso con supporto psicologico; la terapia ormonale sostitutiva non risolve la causa e non basta da sola a proteggere l’osso se il bilancio energetico non viene corretto. Nell’iperprolattinemia da adenoma si usano gli agonisti dopaminergici; se la causa è un farmaco, si valuta la sua sostituzione. Nell’insufficienza ovarica prematura e nelle disgenesie gonadiche è indicata la terapia ormonale sostitutiva fino all’età della menopausa fisiologica, con la rimozione delle gonadi disgenetiche quando è presente materiale del cromosoma Y per il rischio di gonadoblastoma. Nella sindrome dell’ovaio policistico si privilegia la modifica dello stile di vita e la regolarizzazione dei cicli con progestinici o estroprogestinici per proteggere l’endometrio, oltre all’induzione dell’ovulazione se c’è desiderio di gravidanza. Le ostruzioni del deflusso e le sinechie uterine hanno un trattamento chirurgico. Nei quadri che riguardano la fertilità il percorso si intreccia con quello dell’infertilità di coppia.
Complicanze e conseguenze
L’amenorrea prolungata con ipoestrogenismo espone alla perdita di massa ossea, con osteopenia e osteoporosi precoci, particolarmente gravi quando insorgono prima del raggiungimento del picco di massa ossea; comporta inoltre atrofia urogenitale, alterazioni del profilo lipidico e maggiore rischio cardiovascolare a lungo termine. Nella triade dell’atleta l’amenorrea si combina con basso apporto energetico e fragilità ossea. All’opposto, l’anovulazione cronica con estrogeni presenti espone l’endometrio a una stimolazione non contrastata, con rischio di iperplasia e di carcinoma endometriale. L’infertilità è la conseguenza comune a quasi tutte le forme, e la componente psicologica non va sottovalutata, specie nell’adolescente con amenorrea primaria.
Come cade l’amenorrea al concorso
Le domande sull’amenorrea seguono alcune forme fisse. La prima è il caso clinico di amenorrea primaria con caratteri sessuali presenti e vagina a fondo cieco: bisogna distinguere la sindrome di Rokitansky, con cariotipo 46,XX e peli normali, dall’insensibilità agli androgeni, con cariotipo 46,XY e peli scarsi. La seconda è l’adolescente bassa con amenorrea primaria e FSH elevato, in cui la risposta attesa è la sindrome di Turner. La terza è la giovane con perdita di peso o allenamento intenso e gonadotropine basse, che rimanda all’amenorrea ipotalamica funzionale. La quarta è l’amenorrea secondaria dopo un raschiamento, in cui si deve riconoscere la sindrome di Asherman, oppure dopo un’emorragia del parto, dove la risposta è la sindrome di Sheehan. La quinta chiede quale sia il primo esame da fare, e la risposta è sempre il test di gravidanza, oppure come interpretare il test al progestinico. Esercitarsi sulle simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiuta a riconoscere questi scenari in pochi secondi, e a non cadere sui distrattori più insidiosi come confondere ipo e ipergonadotropo.
In sintesi
L’amenorrea è un sintomo che va letto risalendo l’asse: tratto di deflusso, ovaio, ipofisi, ipotalamo, con le gonadotropine come bussola per distinguere le cause periferiche dalle centrali. L’amenorrea primaria si inquadra in base a utero e caratteri sessuali secondari; la secondaria comincia sempre dall’esclusione della gravidanza e prosegue con prolattina, TSH e FSH. La gestione corregge la causa, protegge l’osso nell’ipoestrogenismo e l’endometrio nell’anovulazione cronica. Al concorso l’amenorrea cade quasi sempre come caso clinico da collocare al livello giusto dell’asse: chi ha chiara la logica dei quattro livelli risponde con sicurezza anche alle domande formulate in modo insolito.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.