Ascesso perianale: cause, drenaggio e fistola per l’SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’ascesso perianale è l’urgenza proctologica più comune e rappresenta la fase acuta di un processo che, nella maggior parte dei casi, prosegue con la formazione di una fistola anale. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un argomento che unisce anatomia, fisiopatologia e principi chirurgici: la teoria criptoghiandolare, la classificazione degli ascessi in base allo spazio anatomico occupato, la regola di Goodsall per le fistole e il concetto, spesso oggetto di domanda, che un ascesso va drenato e non trattato con i soli antibiotici. In questa scheda seguiamo il percorso completo, dalla cripta infetta alla fistola, con lo sguardo rivolto alle forme in cui il tema si presenta in aula.
Che cos’è l’ascesso perianale
L’ascesso perianale è una raccolta di pus negli spazi che circondano il canale anale e il retto inferiore. Il termine, nel linguaggio comune, indica ogni ascesso anorettale, ma in senso stretto designa la varietà più frequente, quella localizzata nel tessuto sottocutaneo perianale, immediatamente sotto la cute del margine anale. Le altre localizzazioni sono l’ascesso ischiorettale (o ischioanale), l’ascesso intersfinterico e l’ascesso sopraelevatore (pelvirettale), a cui si aggiunge la forma “a ferro di cavallo”, che comunica tra i due lati passando per lo spazio postanale profondo. La malattia colpisce più spesso i maschi adulti tra la terza e la quinta decade, e ascesso e fistola sono considerati due momenti della stessa condizione: l’ascesso è la fase acuta, la fistola la fase cronica.
Anatomia degli spazi perianali e fisiopatologia
Il canale anale è circondato da due cilindri muscolari, lo sfintere interno (liscio) e lo sfintere esterno (striato), separati dal piano intersfinterico. All’altezza della linea dentata si aprono le cripte di Morgagni, nel cui fondo sboccano i dotti delle ghiandole anali; una parte di queste ghiandole attraversa lo sfintere interno e termina nel piano intersfinterico. Attorno all’apparato sfinterico si trovano gli spazi cellulo-adiposi: lo spazio perianale, sotto la cute del margine; lo spazio ischiorettale, laterale allo sfintere esterno e delimitato in alto dal muscolo elevatore dell’ano, ampio e ricco di grasso; lo spazio sopraelevatore, tra l’elevatore e il peritoneo pelvico; lo spazio postanale profondo, dietro l’ano, che mette in comunicazione le due fosse ischiorettali.
La teoria criptoghiandolare, formulata da Parks, spiega la stragrande maggioranza degli ascessi: l’ostruzione del dotto di una ghiandola anale provoca ristagno e infezione, che inizia nel piano intersfinterico. Da qui il pus segue la via di minor resistenza: verso il basso raggiunge lo spazio perianale (ascesso perianale, il più comune), attraverso lo sfintere esterno raggiunge la fossa ischiorettale (ascesso ischiorettale), verso l’alto risale nello spazio sopraelevatore, oppure resta confinato nel piano intersfinterico. La flora è mista, aerobica e anaerobica, di derivazione intestinale (Escherichia coli, Bacteroides, enterococchi, con talora Staphylococcus aureus da origine cutanea). Una minoranza di ascessi ha invece origine secondaria: morbo di Crohn, tubercolosi, traumi, corpi estranei, neoplasie, radioterapia, idrosadenite suppurativa e immunodepressione, in particolare diabete e infezione da HIV.
Clinica
Il sintomo principale è il dolore perianale continuo, pulsante, ingravescente nell’arco di ore o pochi giorni, che peggiora seduti, con la tosse e con la defecazione, ma che, a differenza della ragade, non è legato esclusivamente al passaggio delle feci. Si associano febbre, malessere, talvolta tenesmo e difficoltà a urinare. Nell’ascesso perianale e ischiorettale l’ispezione mostra una tumefazione arrossata, calda, tesa e dolentissima alla palpazione, fluttuante nelle fasi avanzate; nell’ischiorettale la tumefazione è più laterale, più profonda e più estesa, con edema diffuso della natica. L’ascesso intersfinterico e l’ascesso sopraelevatore, invece, possono non avere alcun segno esterno: il paziente lamenta dolore rettale profondo e febbre, e la diagnosi si fa con l’esplorazione rettale, che rivela una tumefazione dolente della parete del canale anale o del retto, oppure con l’imaging. Questi ascessi “invisibili” sono un tranello classico: un dolore anale intenso con esame esterno negativo deve far pensare all’ascesso intersfinterico. Nel paziente diabetico o immunodepresso il quadro può evolvere rapidamente verso la gangrena di Fournier, una fascite necrotizzante del perineo con crepitio, necrosi cutanea e tossicità sistemica, che è un’emergenza chirurgica.
Diagnosi
La diagnosi di ascesso perianale è clinica nella maggioranza dei casi: anamnesi, ispezione ed esplorazione rettale sono sufficienti quando la raccolta è superficiale. Gli esami ematici mostrano leucocitosi neutrofila e rialzo degli indici di flogosi, e la glicemia va sempre controllata per scoprire un diabete misconosciuto. L’imaging è indicato quando la raccolta non è evidente, nel sospetto di ascesso sopraelevatore o intersfinterico, nelle recidive, nelle forme complesse e nel Crohn: la risonanza magnetica della pelvi è l’esame di riferimento perché definisce gli spazi coinvolti, la presenza di tramiti fistolosi e il rapporto con gli sfinteri; l’ecografia endoanale è una valida alternativa nelle mani esperte; la TC è utile in urgenza nel sospetto di estensione pelvica o di fascite. Quando c’è febbre elevata con segni sistemici vanno considerate le emocolture, perché l’ascesso può essere il punto di partenza di una sepsi.
Diagnosi differenziale
Le condizioni da distinguere sono la trombosi emorroidaria esterna (tumefazione bluastra, non febbre, esordio brusco), la ragade anale (dolore legato alla defecazione, lesione lineare visibile), la cisti pilonidale infetta (sede sacrococcigea, sulla linea mediana, lontana dall’ano), l’idrosadenite suppurativa (noduli e tramiti multipli nelle aree con ghiandole apocrine), la bartolinite nella donna, il foruncolo e la cellulite perianale, la proctite infettiva, il carcinoma anale ascessualizzato e la già citata gangrena di Fournier. Un ascesso ricorrente, o che non guarisce dopo un drenaggio corretto, deve sempre far cercare la fistola sottostante o una malattia di base, in primo luogo il Crohn.
Trattamento: il drenaggio e la gestione della fistola
Il principio cardine, e la risposta a molte domande di concorso, è che l’ascesso perianale si tratta con il drenaggio chirurgico, il più precocemente possibile. Aspettare la fluttuazione o affidarsi alla sola terapia antibiotica è un errore: l’antibiotico non raggiunge in modo efficace una raccolta purulenta chiusa, ritarda il drenaggio e aumenta il rischio di estensione e di necrosi. L’incisione va eseguita il più vicino possibile al margine anale, per far sì che l’eventuale fistola residua sia breve, e la cavità va aperta ampiamente, esplorata con il dito per rompere le loculazioni, lavata e lasciata aperta o con un drenaggio, senza suturare la cute. Gli ascessi superficiali possono essere drenati in anestesia locale; le raccolte profonde, ischiorettali, sopraelevatorie o a ferro di cavallo, richiedono l’anestesia generale o spinale in sala operatoria. L’ascesso intersfinterico si drena verso il canale anale, aprendo lo sfintere interno sotto la raccolta; l’ascesso sopraelevatore va drenato per la via da cui deriva (transrettale se origina da un ascesso intersfinterico, attraverso la fossa ischiorettale se origina da un ascesso ischiorettale), perché una via sbagliata crea fistole complesse.
Gli antibiotici hanno un ruolo aggiuntivo, non sostitutivo: sono indicati in caso di cellulite estesa, segni sistemici, immunodepressione, diabete, valvulopatie o protesi valvolari e nella gangrena di Fournier, dove si associano allo sbrigliamento chirurgico ampio e ripetuto. Il trattamento della fistola nella stessa seduta del drenaggio è controverso: la ricerca dell’orifizio interno in un tessuto edematoso e infiammato rischia di creare false vie e di ledere lo sfintere, quindi nella maggioranza dei casi si preferisce drenare l’ascesso e rinviare la valutazione della fistola a distanza di alcune settimane, eventualmente posizionando un setone di drenaggio se il tramite è evidente.
La fistola, quando si costituisce, viene classificata secondo Parks in base al rapporto con gli sfinteri: intersfinterica (la più comune), transfinterica, soprasfinterica ed extrasfinterica. Per prevedere il decorso del tramite si usa la regola di Goodsall: con il paziente in posizione litotomica e una linea trasversale immaginaria che passa per l’ano, gli orifizi esterni situati posteriormente hanno un tramite curvo che converge sulla linea mediana posteriore, quelli anteriori hanno un tramite rettilineo verso la cripta più vicina, con l’eccezione degli orifizi anteriori distanti più di tre centimetri, che tendono anch’essi a raggiungere la commissura posteriore. La terapia della fistola semplice e bassa è la fistulotomia, cioè la messa a piatto del tramite; per le fistole alte, che coinvolgono una quota importante di sfintere, si ricorre a tecniche che risparmiano la continenza: setone di drenaggio o tagliente, lembo di avanzamento mucoso, legatura del tramite intersfinterico (LIFT), colle e plug biologici.
Complicanze
La complicanza più frequente dell’ascesso perianale è la formazione di una fistola anale, che si osserva in una quota rilevante dei pazienti dopo il drenaggio, e la recidiva dell’ascesso, spesso proprio per una fistola non trattata o per un drenaggio incompleto. Le complicanze gravi sono l’estensione a ferro di cavallo o sopraelevatore, la sepsi, la fascite necrotizzante del perineo e, nel paziente fragile, lo shock settico. Le complicanze del trattamento comprendono il sanguinamento, il dolore, la ritenzione urinaria e, nella chirurgia della fistola, l’incontinenza da lesione sfinterica, che è il motivo per cui le fistole alte non vanno mai semplicemente “messe a piatto”.
Come cade l’ascesso perianale al concorso
Nelle prove SSM l’ascesso perianale si presenta in modo prevedibile. La prima forma è il caso clinico del paziente con dolore perianale continuo, febbre e tumefazione arrossata e fluttuante, in cui si chiede il trattamento corretto: la risposta è il drenaggio chirurgico, e i distrattori sono la terapia antibiotica da sola, i semicupi o l’attesa della fluttuazione. La seconda riguarda l’origine: “qual è la patogenesi più frequente dell’ascesso anorettale?” con risposta l’infezione criptoghiandolare, o “in quale spazio inizia l’infezione” (piano intersfinterico). La terza chiede la localizzazione più frequente (perianale) o quella che si associa a un’esplorazione esterna negativa (intersfinterico, sopraelevatore). La quarta è la regola di Goodsall, spesso presentata con la descrizione di un orifizio esterno posteriore e la richiesta di prevedere l’orifizio interno. La quinta associa il quadro a una malattia sistemica, in genere il Crohn nel paziente giovane con ascessi recidivanti, o il diabete nel paziente con gangrena di Fournier. Rivedere le prove degli anni precedenti mostra quanto questo argomento venga interrogato in forma di condotta terapeutica, e le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia allenano proprio a scegliere la condotta giusta motivando lo scarto delle alternative.
In sintesi
L’ascesso perianale è la raccolta purulenta negli spazi che circondano il canale anale, quasi sempre originata dall’infezione di una ghiandola anale nel piano intersfinterico (teoria criptoghiandolare) e diffusa nello spazio perianale, ischiorettale, intersfinterico o sopraelevatore. Si presenta con dolore continuo e pulsante, febbre e, nelle forme superficiali, tumefazione fluttuante; le forme profonde possono avere un esame esterno negativo. La diagnosi è clinica, con la risonanza magnetica pelvica nelle forme complesse. Il trattamento è il drenaggio chirurgico precoce, con gli antibiotici solo in aggiunta nei pazienti a rischio. La fistola anale è l’esito frequente, si classifica secondo Parks, si interpreta con la regola di Goodsall e si tratta con la fistulotomia nelle forme basse e con tecniche di risparmio sfinterico nelle forme alte.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.