Polso paradosso: misura, tamponamento e quiz SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il polso paradosso è uno dei pochi segni semeiologici cardiovascolari che, se ricercato con metodo, può cambiare la gestione di un paziente in pochi minuti. È il reperto che orienta verso il tamponamento cardiaco in un paziente ipoteso con vene del collo turgide, ma compare anche nell’asma grave, nella BPCO riacutizzata e in altre condizioni che alterano la meccanica respiratoria. Chi prepara il Concorso Nazionale SSM lo incontra in cardiologia, in pneumologia e in medicina d’urgenza, e lo ritrova nei quiz sia come definizione sia come elemento chiave di un caso clinico. Il nome è fuorviante, perché il fenomeno non ha nulla di paradossale: è l’esagerazione di una variazione fisiologica. In questo articolo lo trattiamo con il taglio del manuale, dalla tecnica di misurazione con lo sfigmomanometro fino alle forme tipiche di domanda.
Che cos’è il polso paradosso
Il polso paradosso è la riduzione esagerata della pressione arteriosa sistolica durante l’inspirazione, convenzionalmente superiore a dieci millimetri di mercurio. In condizioni normali la sistolica scende in inspirazione di pochi millimetri, in genere meno di dieci, per motivi che spieghiamo più avanti; quando il calo supera questa soglia si parla di polso paradosso. Nelle forme più marcate il polso periferico si attenua in modo percepibile o scompare del tutto durante l’inspirazione, ed è questo il fenomeno che Adolf Kussmaul descrisse nell’Ottocento nei pazienti con pericardite costrittiva: il “paradosso” consisteva nel fatto che il battito cardiaco restava udibile all’auscultazione mentre il polso radiale scompariva.
È dunque importante chiarire due cose. La prima è che il polso paradosso non è un’inversione del comportamento normale, ma la sua amplificazione. La seconda è che non va confuso con il segno di Kussmaul, che è tutt’altro reperto: l’aumento paradosso della pressione venosa giugulare durante l’inspirazione, tipico della pericardite costrittiva e dell’infarto del ventricolo destro, ma di regola assente nel tamponamento.
Come si ricerca il polso paradosso
La misurazione richiede uno sfigmomanometro e un fonendoscopio, e va eseguita con il paziente che respira normalmente, senza inspirazioni forzate, perché il respiro profondo esagera il fenomeno anche nel soggetto sano. Si gonfia il manicotto oltre la pressione sistolica e si sgonfia molto lentamente, a circa due millimetri di mercurio per battito. Si annota il primo valore al quale i toni di Korotkoff diventano udibili: a questo livello i toni si sentono solo in espirazione e scompaiono in inspirazione. Si continua a sgonfiare finché i toni diventano udibili durante tutto il ciclo respiratorio, e si annota anche questo secondo valore. La differenza tra i due valori è l’entità del polso paradosso. Se supera i dieci millimetri di mercurio il segno è positivo; nel tamponamento conclamato supera spesso i venti.
La palpazione del polso radiale è un metodo grossolano, utile solo quando il fenomeno è molto marcato, cioè quando il polso si attenua o scompare a ogni inspirazione. Nei pazienti monitorati con una linea arteriosa il polso paradosso si legge direttamente sulla curva di pressione come oscillazione respiratoria della sistolica. Un errore frequente è misurare in un paziente con respiro irregolare o tachipnoico, in cui la distinzione tra fasi respiratorie è difficile; un altro è sgonfiare il manicotto troppo in fretta, perdendo la finestra in cui i toni sono intermittenti.
Che cosa significa e qual è la fisiopatologia
Il punto di partenza è la fisiologia. Durante l’inspirazione la pressione intratoracica diventa più negativa, il ritorno venoso al cuore destro aumenta e il ventricolo destro si riempie di più; contemporaneamente il sangue tende a ristagnare nel letto polmonare, che si espande, e il riempimento del ventricolo sinistro si riduce leggermente. Il risultato è una piccola caduta della gittata sistolica sinistra e quindi della pressione sistolica in inspirazione. Nel soggetto sano questa caduta è limitata perché il pericardio è compliante e i due ventricoli possono espandersi in modo relativamente indipendente.
Nel tamponamento cardiaco il versamento pericardico in tensione fissa il volume totale del cuore: il pericardio non può più cedere. Quando in inspirazione il ventricolo destro si riempie di più, può farlo solo a spese del ventricolo sinistro, spingendo il setto interventricolare verso sinistra. Questa interdipendenza ventricolare esagerata riduce in modo marcato il riempimento e la gittata del ventricolo sinistro in inspirazione, e la sistolica crolla. Nelle malattie ostruttive delle vie aeree il meccanismo è diverso: le grandi oscillazioni della pressione intratoracica amplificano le variazioni del ritorno venoso e del postcarico del ventricolo sinistro, con lo stesso effetto finale sulla sistolica.
Quando è positivo e in quali malattie
La condizione di riferimento è il tamponamento cardiaco, in cui il polso paradosso è presente nella grande maggioranza dei casi e si accompagna alla triade di Beck, cioè ipotensione, toni cardiaci ovattati e turgore giugulare, alla tachicardia e alla dispnea. Compare anche nella pericardite costrittiva, sebbene in modo meno costante, e nella pericardite effusivo-costrittiva. Il secondo grande gruppo è quello delle malattie respiratorie con grave ostruzione: l’asma bronchiale in fase di attacco severo, dove un polso paradosso marcato è un indice di gravità, e la BPCO riacutizzata. Si osserva inoltre nell’embolia polmonare massiva, nel pneumotorace iperteso, nello shock ipovolemico grave, nell’obesità severa e in alcuni casi di infarto del ventricolo destro.
Nel tamponamento la presenza del segno è tanto più probabile quanto più rapido è l’accumulo del versamento: un versamento cronico di grande volume può essere ben tollerato, mentre un emopericardio acuto di poche centinaia di millilitri può dare tamponamento con polso paradosso evidente.
Falsi positivi, falsi negativi e limiti
Il polso paradosso è sensibile ma non specifico per il tamponamento, perché come abbiamo visto compare in molte condizioni respiratorie ed emodinamiche. Il contesto clinico, l’elettrocardiogramma con bassi voltaggi e alternanza elettrica, la radiografia con ombra cardiaca a fiasco e soprattutto l’ecocardiogramma con collasso diastolico delle camere destre sono gli elementi che confermano la diagnosi. La misurazione con lo sfigmomanometro richiede tempo e silenzio e può essere difficile in un paziente agitato o tachipnoico.
I falsi negativi, cioè le situazioni in cui il tamponamento è presente ma il polso paradosso manca, sono un capitolo classico dei quiz. Il segno è assente o attenuato quando esiste un difetto interatriale, perché la comunicazione tra gli atri equalizza le variazioni respiratorie del riempimento; nell’insufficienza aortica severa, perché il riempimento del ventricolo sinistro avviene in parte dall’aorta indipendentemente dal ritorno venoso; nella grave disfunzione ventricolare sinistra con pressioni telediastoliche molto elevate; nell’ipertensione polmonare severa e nell’ipertrofia ventricolare destra; nel tamponamento localizzato o loculato, frequente dopo cardiochirurgia; nell’ipotensione profonda in cui l’oscillazione non è più misurabile; e nella ventilazione meccanica a pressione positiva, che inverte le fasi. I falsi positivi corrispondono alle cause extracardiache già elencate e a misurazioni eseguite durante respiri profondi.
Segni e manovre correlati
Il polso paradosso va letto insieme al polso venoso giugulare, che nel tamponamento mostra pressione elevata con onda x conservata e onda y attenuata o assente, perché il riempimento ventricolare precoce è impedito; nella pericardite costrittiva, al contrario, l’onda y è rapida e profonda e compare il segno di Kussmaul. La triade di Beck, il polso piccolo e frequente, i toni parafonici e lo sfregamento pericardico completano la semeiotica pericardica. Nell’asma grave si associano l’uso dei muscoli accessori, l’impossibilità di parlare a frasi intere, il silenzio respiratorio e la cianosi.
Va tenuto distinto dal polso alternante, in cui battiti forti e deboli si alternano indipendentemente dal respiro e che indica grave disfunzione ventricolare sinistra, e dal polso bisferiens dell’insufficienza aortica. Chi studia la pericardite e le sue complicanze trova in questi reperti una rete di segni che si spiegano a vicenda.
Come cade il polso paradosso al concorso
Le domande hanno cinque forme tipiche. La prima è la definizione con la soglia numerica: si chiede che cosa si intende per polso paradosso e la risposta corretta è la caduta inspiratoria della sistolica superiore a dieci millimetri di mercurio; i distrattori parlano di aumento in inspirazione o di caduta in espirazione. La seconda è la domanda sulla patologia più tipicamente associata, con il tamponamento cardiaco come risposta attesa e la pericardite costrittiva, lo scompenso sinistro o la stenosi aortica come alternative.
La terza forma è il caso clinico di un paziente con ipotensione, turgore giugulare, toni ovattati e polso paradosso, in cui si chiede la diagnosi, l’esame di conferma o il trattamento d’urgenza, cioè la pericardiocentesi. La quarta è la domanda sull’eccezione, che chiede in quali condizioni il polso paradosso può mancare nonostante il tamponamento, con il difetto interatriale e l’insufficienza aortica come risposte corrette. La quinta è la distinzione dal segno di Kussmaul o dal polso alternante. Esercitarsi con simulazioni commentate, come quelle della Piattaforma Accademia, permette di fissare la soglia numerica, il meccanismo e le eccezioni in un unico ragionamento riproducibile.
In sintesi
Il polso paradosso è la caduta inspiratoria della pressione sistolica superiore a dieci millimetri di mercurio, esagerazione di una variazione fisiologica. Si misura con lo sfigmomanometro sgonfiando lentamente e registrando il livello a cui i toni compaiono solo in espirazione e quello a cui compaiono in tutto il ciclo. È tipico del tamponamento cardiaco, dove dipende dall’interdipendenza ventricolare esagerata, ma compare anche nell’asma grave, nella BPCO riacutizzata, nell’embolia polmonare massiva e nel pneumotorace iperteso. Può mancare nel tamponamento in presenza di difetto interatriale, insufficienza aortica, grave disfunzione sinistra o versamento loculato. Non va confuso con il segno di Kussmaul. Al concorso cade come definizione con soglia, come associazione con il tamponamento, come caso clinico e come domanda sulle eccezioni.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.