Esame neurologico: sequenza, sindromi e quiz SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’esame neurologico è la parte della visita medica che permette di rispondere a due domande in sequenza: esiste una lesione del sistema nervoso e, se esiste, dove si trova. È un esame lungo se eseguito per intero, ma ha una struttura logica che, una volta appresa, rende ogni reperto interpretabile. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un capitolo trasversale: le domande di neurologia, di medicina d’urgenza, di medicina interna e persino di psichiatria presuppongono la capacità di leggere un quadro semeiologico e di collocare la lesione nel sistema nervoso centrale o periferico. In questo articolo descriviamo l’esame neurologico con l’ordine del manuale, come se fosse un unico grande segno da conoscere nella tecnica, nel significato e nei limiti, e concludiamo con le forme di domanda più frequenti.
Che cos’è l’esame neurologico
L’esame neurologico è la valutazione sistematica delle funzioni del sistema nervoso attraverso l’osservazione, l’interrogazione e una serie di manovre standardizzate. Si articola in sezioni fisse: stato di coscienza e funzioni cognitive, linguaggio, nervi cranici, sistema motorio con tono, forza, trofismo e movimenti involontari, riflessi profondi e superficiali, sensibilità superficiale e profonda, coordinazione, stazione eretta e marcia, segni meningei e funzioni autonomiche. Ogni sezione esplora strutture anatomiche precise, e l’insieme dei reperti positivi e negativi viene ricomposto in una sindrome, che a sua volta indica la sede della lesione. Solo dopo la sede si ragiona sulla natura, cioè sulla causa, con l’aiuto del decorso temporale: un esordio improvviso suggerisce una causa vascolare, un esordio in ore o giorni una causa infiammatoria o infettiva, un esordio in settimane o mesi una causa compressiva o degenerativa.
L’esame è sempre preceduto dall’anamnesi, che spesso conta più dell’esame stesso, e viene adattato al contesto: in urgenza si usa una versione abbreviata mirata alla coscienza, alle pupille, ai segni focali e ai segni meningei; in ambulatorio si usa la versione completa.
Come si esegue l’esame neurologico passo per passo
Il primo passo è lo stato di coscienza, che in urgenza si quantifica con la Glasgow Coma Scale e nel paziente vigile si esplora con orientamento, attenzione, memoria e test cognitivi brevi. Si valuta il linguaggio distinguendo l’afasia, che è un disturbo del contenuto e riguarda l’emisfero dominante, dalla disartria, che è un disturbo dell’articolazione.
Il secondo passo sono i nervi cranici, dall’olfatto ai nervi bulbari: si esaminano acuità e campo visivo, fundus, pupille con riflesso fotomotore diretto e consensuale, motilità oculare, sensibilità del volto e riflesso corneale, motilità mimica distinguendo la paralisi centrale, che risparmia la fronte, da quella periferica, che la coinvolge, udito, deglutizione, elevazione del palato, forza dello sternocleidomastoideo e del trapezio, e motilità della lingua.
Il terzo passo è il sistema motorio. Si osservano trofismo e fascicolazioni, si valuta il tono con la mobilizzazione passiva distinguendo la spasticità piramidale, con resistenza velocità-dipendente e fenomeno del coltello a serramanico, dalla rigidità extrapiramidale, con resistenza costante e fenomeno della ruota dentata. La forza si esplora segmento per segmento e si gradua da zero a cinque; la prova di Mingazzini e la prova di Barré svelano deficit lievi. Il quarto passo sono i riflessi osteotendinei, confrontati tra i due lati e integrati dai riflessi superficiali e dal segno di Babinski. Il quinto passo è la sensibilità: tattile, dolorifica e termica per le vie spinotalamiche, vibratoria e di posizione per i cordoni posteriori, con ricerca di un livello sensitivo nel sospetto di lesione midollare. Il sesto passo è la coordinazione, con prova indice-naso, calcagno-ginocchio, movimenti alternati rapidi e ricerca di dismetria e adiadococinesia. Il settimo è la stazione eretta con la prova di Romberg e la marcia, che va osservata anche in tandem e sulle punte e sui talloni. L’esame si chiude con i segni meningei e con l’ipotensione ortostatica come indice di disautonomia.
Che cosa significa e qual è la logica di localizzazione
Il valore dell’esame neurologico sta nella capacità di trasformare i reperti in una sede. Le lesioni del primo motoneurone, cioè della via piramidale dalla corteccia al midollo, producono debolezza con spasticità, iperreflessia, clono e Babinski, senza atrofia rilevante. Le lesioni del secondo motoneurone, cioè delle corna anteriori, delle radici e dei nervi, producono debolezza con ipotonia, iporeflessia, atrofia e fascicolazioni. Le lesioni cerebellari producono atassia, dismetria, tremore intenzionale, disartria scandita e nistagmo, con forza e riflessi conservati. Le lesioni extrapiramidali producono rigidità, bradicinesia e tremore a riposo. Le lesioni del nervo periferico producono deficit nel territorio di quel nervo, le radicolopatie in un dermatomero e un miotomo, le polineuropatie una distribuzione distale e simmetrica.
La lateralità aiuta ulteriormente: una lesione emisferica dà segni controlaterali; una lesione del tronco dà segni alterni, con nervo cranico ipsilaterale e vie lunghe controlaterali; una lesione midollare dà segni bilaterali sotto un livello, con la sindrome di Brown-Séquard come caso particolare di emisezione. Questa griglia è il contenuto reale che il concorso verifica quando propone un caso clinico neurologico.
Quando è alterato e in quali malattie
Ogni sindrome corrisponde a un gruppo di malattie. La sindrome piramidale unilaterale acuta è il quadro dell’ictus ischemico e dell’emorragia cerebrale; la sindrome piramidale bilaterale con livello sensitivo è quella delle mielopatie compressive e della mielite. La sindrome del secondo motoneurone simmetrica e distale è quella delle polineuropatie, diabetica in primo luogo; la forma ascendente rapida con areflessia è la sindrome di Guillain-Barré. La combinazione di primo e secondo motoneurone senza deficit sensitivo indica la SLA. La sindrome cerebellare acuta suggerisce un evento vascolare o tossico, quella cronica una degenerazione o una sclerosi multipla. La sindrome parkinsoniana è il dominio del morbo di Parkinson e dei parkinsonismi. I deficit multifocali disseminati nel tempo e nello spazio sono la firma della sclerosi multipla. La fatica muscolare fluttuante con ptosi e diplopia, senza alterazione dei riflessi, è la miastenia gravis.
Nel paziente con alterazione della coscienza l’esame abbreviato distingue le cause strutturali, con segni focali, asimmetria pupillare o segni di ipertensione endocranica, dalle cause metaboliche e tossiche, con reperti diffusi e simmetrici e pupille di regola conservate.
Limiti, falsi positivi e falsi negativi
L’esame neurologico è operatore-dipendente e la sua riproducibilità varia molto da una sezione all’altra: i riflessi e il Babinski sono relativamente affidabili, la sensibilità è la sezione più soggettiva, la forza risente della collaborazione e del dolore. Un esame normale non esclude una malattia neurologica: molte epilessie, molte cefalee primarie, la fase iniziale della sclerosi multipla e diverse patologie del sonno hanno un esame intercritico normale. Al contrario, reperti isolati e lievi, come una minima asimmetria dei riflessi o un Romberg dubbio, possono essere varianti normali e non devono generare diagnosi senza altri elementi.
Esistono situazioni che alterano l’esame senza lesione strutturale: il periodo post-critico, le intossicazioni, l’ipoglicemia, la febbre elevata che smaschera deficit pregressi, la deprivazione di sonno. I disturbi funzionali possono simulare deficit neurologici e vanno riconosciuti attraverso reperti incongruenti, come il segno di Hoover nella debolezza funzionale dell’arto inferiore. Infine, l’esame in urgenza non deve ritardare interventi tempo-dipendenti: nel sospetto di ictus la valutazione mirata e l’imaging hanno la precedenza sulla completezza.
Segni e manovre correlati
All’interno dell’esame neurologico alcune manovre hanno una fortuna particolare nei quiz. Il segno di Babinski e il segno di Hoffmann per la sindrome piramidale; la manovra di Jendrassik per facilitare i riflessi; il segno di Lasègue per la radicolopatia lombosacrale; i segni di Kernig e Brudzinski con la rigidità nucale per l’irritazione meningea; la prova di Romberg per distinguere l’atassia sensitiva, che peggiora a occhi chiusi, da quella cerebellare, che è presente anche a occhi aperti; la prova di Mingazzini per il deficit piramidale lieve; il fenomeno della ruota dentata per la rigidità extrapiramidale; il test del pizzicotto della cute per il livello sensitivo; la manovra di Dix-Hallpike per la vertigine posizionale. La meningite e la sclerosi multipla sono i due capitoli in cui la conoscenza di queste manovre viene più spesso verificata insieme alla clinica.
Come cade l’esame neurologico al concorso
Le domande hanno cinque forme prevalenti. La prima è la domanda di localizzazione: si descrive un insieme di reperti, ad esempio emiparesi destra con afasia, o deficit del settimo nervo cranico a sinistra con emiparesi destra, e si chiede la sede della lesione, corteccia dell’emisfero dominante nel primo caso, ponte nel secondo. La seconda è la distinzione tra primo e secondo motoneurone, con quadri di iperreflessia e spasticità contro ipotonia e atrofia. La terza è la domanda sulla singola manovra, che chiede che cosa esplora il Romberg, che cosa indica la ruota dentata o qual è il livello radicolare di un riflesso.
La quarta forma è il caso clinico integrato, in cui un paziente con un insieme di segni deve essere ricondotto a una malattia: debolezza ascendente e areflessia per Guillain-Barré, deficit disseminati per sclerosi multipla, fascicolazioni con Babinski per SLA. La quinta forma è la domanda sui nervi cranici, in particolare sulla differenza tra paralisi facciale centrale e periferica e sulle alterazioni pupillari. Lavorare su simulazioni commentate, come quelle della Piattaforma Accademia, aiuta a trasformare l’elenco delle manovre in un ragionamento di localizzazione rapido, che è esattamente ciò che la prova richiede.
In sintesi
L’esame neurologico è una sequenza fissa: coscienza e funzioni cognitive, linguaggio, nervi cranici, motilità con tono e forza, riflessi, sensibilità, coordinazione, stazione eretta e marcia, segni meningei. Il suo scopo è ricomporre i reperti in una sindrome e la sindrome in una sede, distinguendo primo e secondo motoneurone, cervelletto, sistema extrapiramidale, nervo, radice e muscolo. Le principali sindromi corrispondono a ictus, mielopatie, polineuropatie, Guillain-Barré, SLA, sclerosi multipla, Parkinson e miastenia. L’esame è operatore-dipendente, può essere normale in malattie reali e alterato in condizioni transitorie. Al concorso cade come domanda di localizzazione, come distinzione tra sindromi motorie, come domanda sulla singola manovra e come caso clinico integrato.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.