Riflessi osteotendinei: livelli, tecnica e quiz SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
I riflessi osteotendinei sono la parte dell’esame neurologico che più direttamente mette in relazione un gesto semplice, il colpo di martelletto, con l’anatomia funzionale del sistema nervoso. Chi prepara il Concorso Nazionale SSM li incontra in ogni sindrome motoria, dall’ictus alla polineuropatia, e li ritrova nei quiz sotto forma di domande sui livelli radicolari, sul significato dell’iperreflessia e dell’areflessia, sulle tecniche di facilitazione. Sono reperti oggettivi, riproducibili e poco dipendenti dalla collaborazione del paziente, e per questo hanno un peso notevole nella localizzazione della lesione. In questo articolo li trattiamo come segno unico, con la stessa struttura che usiamo per gli altri reperti semeiologici: tecnica, fisiopatologia, quadri patologici, limiti e forme di domanda.
Che cosa sono i riflessi osteotendinei
I riflessi osteotendinei, detti anche riflessi profondi, miotatici o da stiramento, sono contrazioni muscolari involontarie evocate dalla percussione di un tendine. Il colpo di martelletto stira bruscamente il muscolo; i fusi neuromuscolari rilevano lo stiramento e inviano, tramite fibre afferenti di grosso calibro, un impulso al midollo spinale, dove una singola sinapsi collega la fibra sensitiva al motoneurone alfa che comanda il muscolo stesso. Il muscolo si contrae, e la contrazione è visibile come movimento dell’articolazione o palpabile come guizzo del ventre muscolare. Si tratta quindi di un riflesso monosinaptico, il più semplice dell’organismo, che ha tuttavia un’importanza clinica enorme perché la sua intensità è regolata dalle vie discendenti sopraspinali.
I riflessi esaminati di routine sono cinque: il bicipitale, il brachioradiale o stiloradiale e il tricipitale all’arto superiore; il rotuleo e l’achilleo all’arto inferiore. A questi si aggiungono, in casi selezionati, il masseterino, il pettorale, il flessore delle dita e il mediopubico. Ciascun riflesso corrisponde a un livello radicolare preciso, e questa corrispondenza è la base della localizzazione segmentaria.
Come si ricercano i riflessi osteotendinei
Il paziente deve essere rilassato, con il muscolo da esaminare in leggera tensione e l’arto in posizione simmetrica rispetto al controlaterale. Il martelletto si impugna all’estremità del manico e si lascia cadere con un movimento di polso, non di spalla, in modo che il colpo sia breve e secco. Si confronta sempre un lato con l’altro, perché l’asimmetria ha più valore dell’intensità assoluta.
Per il bicipitale, livello C5-C6, l’avambraccio è semiflesso e l’esaminatore appoggia il pollice sul tendine del bicipite nella piega del gomito, percuotendo il proprio dito: la risposta è la flessione dell’avambraccio. Per il brachioradiale, livello C5-C6, si percuote il radio pochi centimetri sopra il polso con l’avambraccio in posizione intermedia: la risposta è la flessione e leggera supinazione dell’avambraccio. Per il tricipitale, livello C7-C8, si sostiene il braccio abdotto con l’avambraccio pendente e si percuote il tendine del tricipite sopra l’olecrano: la risposta è l’estensione dell’avambraccio. Per il rotuleo, livello L2-L4, il paziente è seduto con le gambe pendenti o supino con il ginocchio sostenuto in semiflessione; si percuote il tendine rotuleo sotto la rotula e la risposta è l’estensione della gamba. Per l’achilleo, livello S1-S2, il piede è tenuto in leggera dorsiflessione, con il paziente seduto, in ginocchio sulla sedia o supino con la gamba incrociata; si percuote il tendine d’Achille e la risposta è la flessione plantare del piede.
Quando i riflessi appaiono deboli o assenti si utilizzano le manovre di facilitazione, che eliminano l’inibizione volontaria e aumentano l’eccitabilità dei motoneuroni. La più nota è la manovra di Jendrassik: il paziente aggancia le dita delle due mani e tira con forza mentre l’esaminatore percuote il tendine dell’arto inferiore. Per gli arti superiori si chiede di stringere i denti o di contrarre i muscoli della gamba. La risposta si gradua su una scala da zero a quattro: zero è l’assenza, uno è la risposta ridotta o ottenuta solo con facilitazione, due è la normale, tre è la vivace con diffusione, quattro è la vivacissima con clono.
Che cosa significano e qual è la fisiopatologia
L’arco riflesso comprende un recettore, il fuso neuromuscolare; una via afferente, la fibra sensitiva e la radice posteriore; un centro, il segmento midollare con la sinapsi sul motoneurone; una via efferente, la radice anteriore e il nervo motore; e un effettore, il muscolo. Una lesione in un punto qualsiasi dell’arco riduce o abolisce il riflesso: è la situazione della sindrome del secondo motoneurone, delle radicolopatie, delle polineuropatie e delle malattie muscolari avanzate. La giunzione neuromuscolare è coinvolta nel riflesso, ma nella miastenia i riflessi sono in genere conservati, mentre nella sindrome di Lambert-Eaton sono ridotti e aumentano dopo contrazione.
Le vie discendenti, in particolare il fascio corticospinale e le vie reticolospinali, esercitano un’inibizione tonica sull’arco riflesso. Quando queste vie sono lese, come nella sindrome del primo motoneurone, l’inibizione viene meno e i riflessi diventano vivaci, con allargamento dell’area da cui possono essere evocati, diffusione della risposta a muscoli vicini e comparsa di clono, cioè di una serie di contrazioni ritmiche allo stiramento mantenuto. È lo stesso principio per cui compare il segno di Babinski. La distinzione tra iporeflessia periferica e iperreflessia centrale è il cardine di ogni ragionamento sulle sindromi motorie.
Quando sono alterati e in quali malattie
L’iperreflessia è tipica delle lesioni piramidali: ictus ischemico ed emorragico, sclerosi multipla, mielopatie compressive, tumori, traumi e SLA nella componente di primo motoneurone. Un’iperreflessia diffusa e simmetrica senza altri segni può dipendere da ansia, ipertiroidismo, ipocalcemia o sindrome serotoninergica. L’iporeflessia o l’areflessia caratterizzano la sindrome di Guillain-Barré, in cui l’areflessia precoce è un criterio diagnostico, la neuropatia diabetica con la classica perdita dell’achilleo, le radicolopatie da ernia discale con abolizione selettiva del riflesso corrispondente, l’ipotiroidismo con la fase di rilasciamento rallentata, e la fase acuta dello shock spinale, in cui una lesione centrale si presenta paradossalmente con areflessia. Nella SLA la coesistenza di riflessi vivaci in un arto atrofico e con fascicolazioni è un elemento di forte sospetto.
La distribuzione delle alterazioni ha valore localizzatorio. Un’abolizione isolata del rotuleo con dolore irradiato alla faccia anteriore della coscia indica una radicolopatia L4; l’abolizione dell’achilleo con dolore alla faccia posteriore della gamba indica una radicolopatia S1. La combinazione di riflessi aboliti agli arti superiori e vivaci agli arti inferiori, con l’inversione del riflesso brachioradiale, suggerisce una mielopatia cervicale a livello C5-C6.
Falsi positivi, falsi negativi e limiti
La variabilità individuale è ampia: esistono soggetti sani con riflessi molto vivaci e soggetti sani con riflessi difficilmente evocabili, soprattutto l’achilleo negli anziani. Per questo l’interpretazione si basa più sull’asimmetria e sulla concordanza con altri reperti che sull’intensità assoluta. Un riflesso assente va sempre riverificato con le manovre di facilitazione prima di dichiararlo abolito: una parte rilevante delle areflessie apparenti dipende dalla tensione volontaria del paziente o da una tecnica scadente, con colpo debole, tendine non centrato o arto in posizione errata.
Gli errori più comuni sono la percussione del muscolo anziché del tendine, che evoca una contrazione idiomuscolare e non un riflesso; la posizione asimmetrica degli arti; l’omissione del confronto tra i lati; la mancata ricerca del clono quando i riflessi sono vivaci. Vanno inoltre ricordate le condizioni che modificano i riflessi in assenza di malattia neurologica: farmaci sedativi e miorilassanti, ipotermia, disturbi elettrolitici, e in particolare l’ipotiroidismo, che rallenta la fase di rilasciamento dell’achilleo in modo caratteristico.
Segni e manovre correlati
I riflessi profondi si leggono insieme ai riflessi superficiali, che hanno un comportamento opposto nelle lesioni piramidali: i riflessi cutanei addominali e il cremasterico si aboliscono, mentre il riflesso cutaneo plantare si inverte nel segno di Babinski. Il clono della rotula e del piede è l’espressione estrema dell’iperreflessia. Il segno di Hoffmann all’arto superiore e il riflesso masseterino, utile per distinguere una lesione sopra o sotto il ponte, completano il quadro. Il tono muscolare, valutato con la mobilizzazione passiva, e la forza segmentaria sono le altre due componenti dell’esame della motilità che devono essere coerenti con i riflessi: spasticità con iperreflessia orienta verso il primo motoneurone, ipotonia con iporeflessia e atrofia verso il secondo. Tutti questi elementi trovano posto nella sequenza generale dell’esame neurologico.
Come cadono i riflessi osteotendinei al concorso
Le domande hanno cinque forme prevalenti. La prima è la corrispondenza tra riflesso e livello radicolare: quale radice media il riflesso rotuleo, quale l’achilleo, quale il tricipitale; è la domanda più frequente e più facile da preparare con una tabella mnemonica. La seconda è l’interpretazione: che cosa indica l’iperreflessia con clono, che cosa l’areflessia, quale sindrome comporta riflessi vivaci in un arto atrofico. La terza è il caso clinico, tipicamente un paziente con debolezza ascendente e areflessia, in cui si chiede la diagnosi di Guillain-Barré, oppure un paziente con emiparesi e iperreflessia, in cui si chiede la sede della lesione.
La quarta forma riguarda la tecnica: a che cosa serve la manovra di Jendrassik, come si gradua la risposta, che cosa distingue un riflesso profondo da uno superficiale. La quinta forma è l’affermazione falsa, dove il distrattore attribuisce l’iperreflessia a una neuropatia o l’areflessia a una lesione corticale, dimenticando l’eccezione dello shock spinale. Rivedere questi schemi su simulazioni commentate, come quelle della Piattaforma Accademia, aiuta a trasformare la tabella dei livelli in un ragionamento automatico.
In sintesi
I riflessi osteotendinei sono riflessi monosinaptici da stiramento evocati con la percussione dei tendini, con corrispondenza radicolare precisa: bicipitale e brachioradiale C5-C6, tricipitale C7-C8, rotuleo L2-L4, achilleo S1-S2. Si graduano da zero a quattro, si confrontano tra i due lati e si facilitano con la manovra di Jendrassik. L’iperreflessia con clono indica lesione del primo motoneurone, l’iporeflessia o areflessia indica lesione dell’arco riflesso periferico, con l’eccezione dello shock spinale. La variabilità individuale è ampia e l’asimmetria conta più dell’intensità. Al concorso cadono soprattutto come domande sui livelli radicolari, sul significato dell’iperreflessia e come elementi di casi clinici di sindrome piramidale o di polineuropatia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.