VES (velocità di eritrosedimentazione) al concorso SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La VES, velocità di eritrosedimentazione, è un esame che ha più di un secolo di storia e che, nonostante l’arrivo di marcatori più rapidi e specifici, continua a essere richiesto ogni giorno e a comparire con regolarità nelle domande del Concorso Nazionale SSM. Il suo fascino per gli esaminatori sta nella semplicità apparente: un tubo, un’ora, un numero in millimetri. Dietro quel numero però si nascondono la fisica della sedimentazione, la biochimica delle proteine di fase acuta, l’ematologia dei globuli rossi e una lunga lista di condizioni che la alzano o la abbassano senza che vi sia infiammazione. Le domande chiedono di sapere quando la VES è più utile della proteina C reattiva, quali malattie la portano a valori estremi, perché un’anemia o una policitemia la falsano, e come si integra in criteri diagnostici e di attività di malattia. Questo articolo ripercorre l’esame secondo lo schema che il concorso predilige, con prudenza sui numeri e attenzione alle trappole.
Che cos’è la VES
La VES è la misura della velocità con cui i globuli rossi di un campione di sangue anticoagulato sedimentano in una colonna verticale in un tempo prestabilito, tradizionalmente un’ora. Il metodo di riferimento è quello di Westergren, in cui il sangue diluito con citrato viene posto in una pipetta graduata e si legge la distanza in millimetri tra il menisco del plasma e la sommità della colonna di globuli rossi. Oggi molti laboratori usano metodi automatizzati che riproducono o stimano il risultato Westergren in tempi più brevi, ma il principio resta lo stesso.
Il risultato non è la misura diretta di una molecola, e questo la distingue dalla maggior parte degli esami di laboratorio. La VES è un indicatore indiretto e aspecifico della presenza nel plasma di proteine che favoriscono l’aggregazione dei globuli rossi, ed è quindi un marcatore di infiammazione, ma anche di tutto ciò che altera la composizione proteica del plasma o le caratteristiche dei globuli rossi. I valori di riferimento aumentano con l’età e sono più alti nella donna che nell’uomo, tanto che esistono formule di correzione per età e sesso che il clinico applica mentalmente prima di allarmarsi.
Cosa misura e su quali basi fisiologiche
I globuli rossi hanno una carica superficiale negativa, dovuta all’acido sialico delle glicoproteine di membrana, che li tiene reciprocamente distanti e rallenta la sedimentazione. Le proteine plasmatiche asimmetriche e con carica positiva, in primo luogo il fibrinogeno e in misura minore le immunoglobuline e altre proteine di fase acuta, neutralizzano questa repulsione e favoriscono la formazione di aggregati a pila di monete, i rouleaux. Gli aggregati hanno una massa maggiore rispetto alla superficie e sedimentano più rapidamente. La VES dipende quindi da tre fattori: la concentrazione delle proteine aggreganti, il numero e la forma dei globuli rossi, e la viscosità del plasma.
Il fibrinogeno è una proteina di fase acuta con emivita di alcuni giorni, e per questo la VES sale lentamente, in uno o due giorni dall’inizio dello stimolo infiammatorio, e scende ancora più lentamente, in settimane, dopo la sua risoluzione. La proteina C reattiva, che ha un’emivita di poche ore, sale e scende in tempi molto più rapidi. Questa differenza cinetica è la chiave per capire quando usare l’una o l’altra: la PCR per l’infiammazione acuta e per il monitoraggio a breve termine, la VES per le condizioni croniche e per alcune patologie specifiche in cui ha dimostrato un valore particolare.
Quando si richiede la VES
Nella pratica la VES è richiesta come esame di screening dell’infiammazione, spesso insieme alla PCR, nel paziente con sintomi aspecifici come febbre prolungata, astenia, calo ponderale, dolori articolari o muscolari. Ha un ruolo di primo piano in alcune condizioni in cui le linee guida e la tradizione clinica la considerano un pilastro diagnostico o di monitoraggio: l’arterite a cellule giganti e la polimialgia reumatica, dove valori molto elevati sono tra i criteri e la normalizzazione segue la risposta ai corticosteroidi; il mieloma multiplo, dove la paraproteina spinge la VES a valori estremi; l’artrite reumatoide e le spondiloartriti, dove entra negli indici di attività di malattia; le infezioni osteoarticolari, come osteomielite, artrite settica e infezioni protesiche, dove serve per la diagnosi e per seguire l’efficacia della terapia; la tubercolosi, la febbre reumatica, la malattia di Hodgkin e alcune vasculiti.
La VES non è un esame da richiedere nel paziente sano asintomatico, perché la probabilità di un risultato falsamente allarmante supera quella di scoprire una malattia occulta, né è l’esame giusto per valutare un’infezione delle prime ore, dove non ha ancora fatto in tempo a salire. Non sostituisce la PCR nella sepsi né nel monitoraggio a breve termine di una polmonite o di una infezione chirurgica.
Come si interpreta
Un aumento modesto della VES è aspecifico e frequente: infezioni, malattie infiammatorie croniche, neoplasie, anemia, gravidanza, età avanzata, obesità, insufficienza renale. Il valore va sempre interpretato con la correzione per età e sesso e con il contesto. Un aumento marcato, nell’ordine dei valori più alti misurabili, restringe invece il campo a poche categorie che il concorso chiede di conoscere a memoria: infezioni gravi come endocardite, osteomielite, ascessi e tubercolosi; vasculiti, in particolare l’arterite a cellule giganti; mieloma e altre gammopatie; neoplasie metastatiche, linfomi e carcinoma renale; insufficienza renale cronica con sindrome nefrosica; e alcune connettiviti in fase attiva. La regola pratica è che valori estremi raramente restano inspiegati dopo un’indagine adeguata.
La VES bassa o pari a zero ha un significato proprio: si osserva nella policitemia, nelle anemie con globuli rossi deformati come la drepanocitosi e la sferocitosi, nell’ipofibrinogenemia congenita o da coagulazione intravascolare disseminata, nell’iperviscosità, nell’insufficienza epatica grave con ridotta sintesi proteica, nella cachessia, nell’anisocitosi marcata e nello scompenso cardiaco. Un valore molto basso in un paziente con sospetta infiammazione deve far cercare una di queste condizioni piuttosto che escludere l’infiammazione.
Un uso raffinato è la discordanza tra VES e PCR. VES alta con PCR normale suggerisce una condizione che alza le immunoglobuline o il fibrinogeno senza infiammazione acuta, come il mieloma, il lupus, la gravidanza, l’anemia o una malattia infiammatoria a bassa attività; PCR alta con VES normale suggerisce un’infiammazione molto recente, oppure una condizione che abbassa la VES, come la policitemia, la drepanocitosi o l’ipofibrinogenemia. Nel lupus eritematoso sistemico la VES tende a essere elevata mentre la PCR resta spesso bassa, e un aumento sproporzionato della PCR deve far sospettare un’infezione intercorrente o una sierosite.
Trappole, falsi alti e falsi bassi
I fattori non infiammatori che alzano la VES sono numerosi. L’anemia, riducendo il numero di globuli rossi e quindi la resistenza reciproca alla sedimentazione, accelera la discesa e produce un falso aumento; per questo esistono formule di correzione e per questo la VES in un paziente anemico va letta con scetticismo. La macrocitosi ha lo stesso effetto. La gravidanza, per l’aumento di fibrinogeno e la diluizione, alza la VES dal secondo trimestre fino a diverse settimane dopo il parto. L’insufficienza renale, l’ipoalbuminemia, l’ipercolesterolemia, l’obesità, l’età avanzata, gli estrogeni e i contraccettivi orali, l’eparina e il destrano sono altre cause di aumento senza infiammazione.
Dal lato opposto, la policitemia, la leucocitosi estrema, la microcitosi, le anomalie di forma dei globuli rossi e l’ipofibrinogenemia abbassano la VES e possono nascondere un’infiammazione reale. Gli errori preanalitici sono un capitolo a parte: un campione lasciato più di alcune ore a temperatura ambiente o refrigerato senza riscaldamento, una pipetta non perfettamente verticale, bolle d’aria, una temperatura ambiente elevata, l’eccesso di anticoagulante o la coagulazione parziale del campione alterano il risultato in una direzione o nell’altra. I metodi automatizzati riducono alcune di queste fonti di errore, ma non tutte. Infine i farmaci: i corticosteroidi e gli antinfiammatori abbassano la VES riducendo l’infiammazione, e questo va tenuto presente prima di interpretare una VES normale in un paziente già trattato.
Integrazione con gli altri esami
La VES si legge accanto alla PCR, che completa il quadro cinetico e aiuta a distinguere le condizioni croniche da quelle acute; all’emocromo, che rivela l’anemia o la policitemia capaci di falsarla e che nel mieloma mostra rouleaux allo striscio; all’elettroforesi delle proteine sieriche, che spiega una VES estrema con un picco monoclonale o con un aumento policlonale delle gamma-globuline; al fibrinogeno, che è il suo principale determinante; alla ferritina e alla procalcitonina, che in contesti diversi aggiungono specificità. Nelle malattie reumatiche la VES entra in indici compositi di attività insieme al numero di articolazioni dolenti e tumefatte e alla valutazione globale del paziente. Nelle infezioni osteoarticolari il monitoraggio seriato di VES e PCR guida la durata della terapia antibiotica e segnala le recidive. Nell’arterite a cellule giganti la VES e la PCR molto elevate, in un paziente sopra i cinquant’anni con cefalea di nuova insorgenza, claudicatio della mandibola e disturbi visivi, giustificano l’avvio immediato dei corticosteroidi senza attendere la biopsia dell’arteria temporale.
Come cade la VES al concorso
Le domande sulla VES seguono alcuni modelli riconoscibili.
- Il valore estremo: paziente anziano con dolore osseo, anemia, ipercalcemia e VES altissima; si chiede la diagnosi più probabile, il mieloma, o l’esame da richiedere, l’elettroforesi con immunofissazione.
- La discordanza VES-PCR: quale delle due sale prima in un’infezione acuta, quale scende prima con la terapia, o in quale malattia la PCR resta bassa nonostante la VES elevata.
- Il falso aumento: quale condizione tra anemia, policitemia, drepanocitosi e ipofibrinogenemia aumenta la VES senza infiammazione, con l’anemia come risposta e le altre tre come cause di riduzione.
- Il criterio diagnostico: in quale malattia reumatologica una VES molto elevata è tra i criteri classificativi, con arterite a cellule giganti e polimialgia reumatica come risposte.
- Il meccanismo: quale proteina è il principale determinante della VES, cioè il fibrinogeno, e perché la sedimentazione accelera con la formazione dei rouleaux.
Per allenarsi su questi ragionamenti, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono casi di medicina interna e reumatologia con la spiegazione di ogni distrattore, un esercizio che aiuta a non confondere il marcatore lento con quello rapido. Le prove degli anni precedenti confermano che la VES compare quasi ogni anno, spesso nascosta in un caso clinico.
In sintesi
La VES misura la velocità di sedimentazione dei globuli rossi e riflette indirettamente la concentrazione di fibrinogeno e immunoglobuline, oltre al numero e alla forma degli eritrociti. È un marcatore lento e aspecifico di infiammazione, utile nelle condizioni croniche, nelle vasculiti, nel mieloma e nelle infezioni osteoarticolari, mentre la PCR è preferibile nell’acuto. Sale senza infiammazione nell’anemia, nella gravidanza, nell’età avanzata, nell’insufficienza renale e nelle paraproteinemie; scende nella policitemia, nelle anomalie eritrocitarie e nell’ipofibrinogenemia. Valori estremi hanno quasi sempre una causa importante, la discordanza con la PCR è un indizio diagnostico, e i corticosteroidi la normalizzano. Chi al concorso legge la VES insieme all’emocromo, alla PCR e all’elettroforesi ha in mano un esame che, da vecchio e aspecifico, torna a essere prezioso.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.