Sclerodermia: forme, anticorpi e terapia per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sclerodermia, o sclerosi sistemica, è una connettivite rara ma didatticamente centrale: mette insieme autoimmunità, vasculopatia e fibrosi, ha due forme cliniche con autoanticorpi e complicanze diverse, e presenta alcune emergenze, come la crisi renale sclerodermica, che il Concorso Nazionale SSM ama chiedere. Il candidato deve saper distinguere la forma cutanea limitata dalla forma diffusa, associare correttamente gli anticorpi anti-centromero, anti-topoisomerasi I e anti-RNA polimerasi III ai rispettivi fenotipi e riconoscere le complicanze d’organo che determinano la prognosi. In questo articolo ripercorriamo la sclerodermia come un capitolo di manuale, fino alle forme di domanda tipiche del concorso.
Che cos’è la sclerodermia
La sclerodermia è una malattia autoimmune sistemica del tessuto connettivo caratterizzata da tre elementi patogenetici che si intrecciano: una vasculopatia dei piccoli vasi, un’attivazione immunitaria con produzione di autoanticorpi specifici e una fibrosi progressiva della cute e degli organi interni per eccessiva deposizione di collagene da parte dei fibroblasti. Il nome, dal greco “pelle dura”, descrive il segno più evidente, l’indurimento e l’ispessimento cutaneo, ma la prognosi dipende dal coinvolgimento viscerale: polmone, cuore, rene e apparato digerente.
Va distinta la sclerodermia localizzata, o morfea, che interessa solo la cute e i tessuti sottostanti a chiazze o a bande, senza fenomeno di Raynaud né coinvolgimento sistemico, dalla sclerosi sistemica. Quest’ultima si divide in due sottotipi in base all’estensione cutanea: la forma cutanea limitata, in cui l’ispessimento è confinato a mani, avambracci, piedi, gambe distalmente a gomiti e ginocchia e al volto, e la forma cutanea diffusa, in cui la sclerosi si estende prossimalmente a gomiti e ginocchia e al tronco. Esiste anche una sclerosi sistemica sine scleroderma, con coinvolgimento viscerale e autoanticorpi ma senza sclerosi cutanea. La malattia colpisce soprattutto le donne, con un rapporto di circa quattro a uno, e ha un esordio tipico fra i trenta e i cinquant’anni.
Cause e fisiopatologia
La causa è sconosciuta; su una predisposizione genetica, con associazione a determinati alleli HLA, agiscono fattori ambientali come l’esposizione alla silice, ai solventi organici e ad alcuni farmaci. L’evento iniziale sembra essere il danno endoteliale dei piccoli vasi: le cellule endoteliali attivate producono endotelina-1, potente vasocostrittore e profibrotico, mentre diminuisce la produzione di ossido nitrico e prostaciclina; la parete dei vasi si ispessisce, il lume si restringe e si perdono i capillari, con ischemia cronica dei tessuti. Questa vasculopatia è visibile alla capillaroscopia del letto ungueale ed è responsabile del fenomeno di Raynaud, delle ulcere digitali, dell’ipertensione arteriosa polmonare e della crisi renale.
In parallelo si attiva il sistema immunitario: infiltrati di linfociti T e macrofagi nella cute precoce, produzione di citochine profibrotiche, in primo luogo il TGF-beta, e produzione di autoanticorpi da parte dei linfociti B. Gli autoanticorpi sono marcatori di sottotipo più che agenti diretti del danno. Il risultato finale è l’attivazione dei fibroblasti, che si trasformano in miofibroblasti e depongono collagene e matrice extracellulare in eccesso nel derma, nel polmone, nel tratto gastroenterico e nel cuore, sostituendo il tessuto funzionante con tessuto fibroso.
Quadro clinico: forma limitata e forma diffusa
Il fenomeno di Raynaud è il sintomo d’esordio nella quasi totalità dei pazienti e nella forma limitata può precedere di anni le altre manifestazioni: pallore, poi cianosi, poi arrossamento delle dita al freddo o allo stress, per vasospasmo. A differenza del Raynaud primario, quello sclerodermico compare in età più avanzata, è asimmetrico, si complica con ulcere digitali dolorose ai polpastrelli, cicatrici puntiformi e, nei casi gravi, gangrena, e si accompagna ad anomalie capillaroscopiche con megacapillari e aree avascolari. La cute passa attraverso una fase edematosa, con dita gonfie “a salsicciotto”, una fase indurativa, con cute tesa, lucida, aderente ai piani profondi, e una fase atrofica. La sclerodattilia, con dita affusolate e flesse, la perdita delle pieghe del volto, il naso affilato, la microstomia con solchi radiali intorno alla bocca, le teleangectasie e la calcinosi cutanea completano il quadro.
La forma cutanea limitata comprende la vecchia sindrome CREST: calcinosi, Raynaud, dismotilità esofagea, sclerodattilia e teleangectasie. Ha un decorso lento, con Raynaud di lunga data, ed è associata agli anticorpi anti-centromero; la complicanza temibile è l’ipertensione arteriosa polmonare isolata, che compare tardivamente, mentre la fibrosi polmonare è meno frequente. La forma cutanea diffusa esordisce in modo più rapido, con Raynaud e sclerosi cutanea quasi contemporanei, coinvolge il tronco, si accompagna a sfregamenti tendinei, artralgie e miopatia, ed è associata agli anticorpi anti-topoisomerasi I, chiamati anche anti-Scl-70, e anti-RNA polimerasi III; le complicanze principali sono la malattia polmonare interstiziale precoce, il coinvolgimento cardiaco e la crisi renale sclerodermica, che avvengono per lo più nei primi anni.
Il coinvolgimento gastroenterico è quasi universale: l’esofago perde la peristalsi nei due terzi distali e lo sfintere inferiore diventa incontinente, con disfagia e reflusso gastroesofageo severo, esofagite e stenosi; lo stomaco può presentare ectasie vascolari antrali, il cosiddetto “stomaco a cocomero”, con anemia sideropenica; l’intestino tenue ipomobile dà pseudo-ostruzione e sovracrescita batterica con malassorbimento; il colon dà stipsi e incontinenza fecale. Il polmone si ammala in due modi: la malattia polmonare interstiziale, con dispnea da sforzo, tosse secca, crepitii basali “a velcro” e quadro di polmonite interstiziale non specifica alla TC ad alta risoluzione, prima causa di morte nella forma diffusa; e l’ipertensione arteriosa polmonare, con dispnea progressiva, sincope e scompenso destro. Il cuore può presentare fibrosi miocardica, aritmie, disturbi di conduzione e pericardite. Il rene si manifesta con la crisi renale sclerodermica: ipertensione arteriosa maligna a esordio improvviso, insufficienza renale rapidamente progressiva, anemia emolitica microangiopatica e trombocitopenia, più frequente nella forma diffusa precoce, negli anti-RNA polimerasi III positivi e nei pazienti trattati con corticosteroidi a dosi medio-alte.
Diagnosi
La diagnosi si basa sull’insieme di clinica, capillaroscopia e autoanticorpi. I criteri classificativi ACR/EULAR del 2013 assegnano un punteggio a ispessimento cutaneo delle dita esteso prossimalmente alle articolazioni metacarpofalangee, che da solo è sufficiente, e in alternativa a dita gonfie o sclerodattilia, lesioni dei polpastrelli, teleangectasie, capillaroscopia anomala, ipertensione polmonare o malattia interstiziale, Raynaud e autoanticorpi specifici. Gli anticorpi antinucleo sono positivi in oltre il novanta per cento dei casi; i tre anticorpi specifici e mutuamente esclusivi sono gli anti-centromero, tipici della forma limitata e associati a ipertensione polmonare, gli anti-topoisomerasi I o Scl-70, tipici della forma diffusa e della fibrosi polmonare, e gli anti-RNA polimerasi III, associati alla forma diffusa a rapida progressione, alla crisi renale e a un aumentato rischio di neoplasia concomitante. La capillaroscopia periungueale mostra il pattern sclerodermico con capillari giganti, microemorragie e perdita capillare ed è fondamentale per distinguere un Raynaud primario da uno secondario.
La valutazione d’organo va eseguita alla diagnosi e poi periodicamente: prove di funzionalità respiratoria con capacità vitale forzata e diffusione del monossido di carbonio, TC del torace ad alta risoluzione, ecocardiogramma con stima della pressione polmonare e cateterismo cardiaco destro per confermare l’ipertensione polmonare, elettrocardiogramma, creatinina, esame delle urine e pressione arteriosa, manometria o studio radiologico dell’esofago se indicati. Chi vuole ripassare la lettura dell’ipertensione polmonare può leggere la scheda dedicata all’ipertensione polmonare.
Diagnosi differenziale
La prima differenziale è fra Raynaud primario e secondario: il primario esordisce nell’adolescente o nella giovane donna, è simmetrico, senza ulcere, con capillaroscopia e ANA normali. Fra le cause di indurimento cutaneo vanno considerate la fascite eosinofila, con indurimento dei tessuti profondi degli arti che risparmia mani e volto, eosinofilia e assenza di Raynaud; lo scleredema, con indurimento del collo e della parte alta del dorso nei diabetici o dopo infezioni; lo scleromixedema, con papule e paraproteinemia; la fibrosi sistemica nefrogenica da gadolinio nell’insufficienza renale; la malattia del trapianto contro l’ospite cronica; e la morfea, che è cutanea pura. Fra le connettiviti, la connettivite mista associa Raynaud, dita gonfie, miosite e alterazioni lupus-simili con anticorpi anti-U1-RNP ad alto titolo; il lupus eritematoso sistemico e la dermatomiosite si distinguono per le lesioni cutanee e gli anticorpi caratteristici. La sindrome da sovrapposizione con miosite o con Sjögren è frequente e va riconosciuta.
Terapia per principi
Non esiste una terapia unica che arresti la sclerodermia: il trattamento è organo-specifico e va adattato al sottotipo e alla fase di malattia. Per il fenomeno di Raynaud e le ulcere digitali la base è la protezione dal freddo e l’abolizione del fumo, con calcio-antagonisti diidropiridinici come farmaci di prima scelta, inibitori della fosfodiesterasi 5 e, per le ulcere refrattarie, analoghi della prostaciclina per via endovenosa e antagonisti del recettore dell’endotelina per prevenire nuove ulcere. Per la malattia polmonare interstiziale progressiva si usano gli immunosoppressori, in particolare micofenolato mofetile e ciclofosfamide, e più recentemente il rituximab, il tocilizumab e l’antifibrotico nintedanib, che rallenta il declino funzionale; nei casi selezionati e severi è stato impiegato il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche. Per l’ipertensione arteriosa polmonare si impiegano gli antagonisti dell’endotelina, gli inibitori della fosfodiesterasi 5, gli stimolatori della guanilato ciclasi e i prostanoidi, spesso in associazione.
La crisi renale sclerodermica si tratta con gli ACE-inibitori, che vanno iniziati subito e aumentati fino al controllo pressorio anche in presenza di insufficienza renale, e hanno trasformato la prognosi di questa complicanza; i corticosteroidi a dose medio-alta sono un fattore di rischio e vanno evitati o usati alla dose minima. Per la cute nella forma diffusa precoce si usano metotrexato o micofenolato. Per l’esofago gli inibitori di pompa protonica a lungo termine e i procinetici; per la sovracrescita batterica cicli di antibiotici; per l’anemia da ectasie vascolari antrali il trattamento endoscopico. La fisioterapia mantiene la mobilità delle mani e della bocca, e il supporto nutrizionale e psicologico è parte integrante della cura.
Complicanze e prognosi
La prognosi è determinata dal coinvolgimento d’organo. La malattia polmonare interstiziale e l’ipertensione arteriosa polmonare sono oggi le prime cause di morte, seguite dal coinvolgimento cardiaco; la crisi renale, un tempo quasi sempre fatale, è controllabile con gli ACE-inibitori ma può lasciare un danno renale permanente e richiedere dialisi. Le ulcere digitali possono infettarsi, evolvere in osteomielite e gangrena e richiedere amputazioni; la calcinosi si ulcera; le contratture in flessione delle dita e la microstomia limitano la funzione; il malassorbimento causa denutrizione. I pazienti con sclerodermia hanno anche un rischio aumentato di neoplasie, in particolare polmonari e, negli anti-RNA polimerasi III positivi, di tumori sincroni all’esordio della malattia. La forma limitata ha una sopravvivenza nettamente migliore della forma diffusa.
Come cade la sclerodermia al concorso
Al concorso SSM la sclerodermia compare soprattutto con associazioni da ricordare e con il riconoscimento delle complicanze. Le forme tipiche sono:
- L’anticorpo e la forma: quale autoanticorpo è associato alla forma cutanea limitata? Gli anti-centromero; gli anti-Scl-70 alla forma diffusa con fibrosi polmonare, gli anti-RNA polimerasi III alla crisi renale e alle neoplasie.
- La crisi renale: paziente con sclerosi sistemica diffusa recente, pressione arteriosa improvvisamente elevata, creatinina in salita e schistociti allo striscio. La diagnosi è la crisi renale sclerodermica e il farmaco di scelta è un ACE-inibitore; il distrattore è il corticosteroide, che è un fattore di rischio.
- La sigla CREST: quale manifestazione non fa parte della sindrome CREST? La risposta cerca un elemento estraneo, ad esempio la fibrosi polmonare o l’artrite, fra calcinosi, Raynaud, dismotilità esofagea, sclerodattilia e teleangectasie.
- Il Raynaud: quale esame distingue un Raynaud primario da uno secondario a connettivite? La capillaroscopia periungueale, insieme alla ricerca degli ANA.
- La prima causa di morte: qual è oggi la principale causa di mortalità nella sclerosi sistemica? La malattia polmonare, interstiziale o ipertensione arteriosa polmonare, non più la crisi renale.
Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono proprio queste associazioni con la spiegazione di ogni opzione, il modo più efficace per non confondere gli anticorpi e i sottotipi il giorno della prova.
In sintesi
La sclerodermia è una connettivite autoimmune con vasculopatia, autoanticorpi e fibrosi di cute e organi interni. La forma cutanea limitata, con anti-centromero, Raynaud di lunga data e quadro CREST, si complica tardivamente con ipertensione arteriosa polmonare; la forma diffusa, con anti-Scl-70 o anti-RNA polimerasi III, coinvolge il tronco e si complica precocemente con malattia polmonare interstiziale, coinvolgimento cardiaco e crisi renale, da trattare con ACE-inibitori. La diagnosi si fonda su clinica, capillaroscopia e autoanticorpi, con valutazione d’organo sistematica; la terapia è organo-specifica, con calcio-antagonisti e prostanoidi per il Raynaud, immunosoppressori e antifibrotici per il polmone e farmaci vasodilatatori specifici per l’ipertensione polmonare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.