Concorso SSM

Pancreatite cronica: cause, clinica, diagnosi e terapia SSM

22 Settembre 2026 · Mario Lomele

La pancreatite cronica è una malattia infiammatoria progressiva che distrugge il parenchima pancreatico e lo sostituisce con tessuto fibroso, compromettendo nel tempo sia la funzione esocrina sia quella endocrina. È meno drammatica della forma acuta ma più insidiosa, perché il dolore, la malnutrizione e il diabete si instaurano lentamente e la diagnosi arriva spesso tardi. Al concorso di specializzazione compare in gastroenterologia, chirurgia e medicina interna, e le domande insistono sulle cause, sul quadro clinico a tre componenti, sugli esami di imaging e funzionali e sul rischio neoplastico.

Che cos’è la pancreatite cronica

La pancreatite cronica è un processo infiammatorio persistente del pancreas che determina alterazioni morfologiche irreversibili, con fibrosi, atrofia acinare, distorsione e dilatazione dei dotti, calcificazioni intraduttali e parenchimali, e perdita progressiva delle isole. La definizione moderna la descrive come una sindrome fibro-infiammatoria in soggetti con fattori di rischio genetici, ambientali o di altro tipo, in cui ripetuti stimoli lesivi producono una risposta cicatriziale anomala. Si distingue dalla pancreatite acuta, che è un evento reversibile, anche se episodi acuti ricorrenti possono evolvere verso la cronicizzazione. Sul piano morfologico si riconoscono una forma calcifica, di gran lunga la più frequente e tipica della forma alcolica, una forma ostruttiva, secondaria a un ostacolo al deflusso del dotto principale, e forme particolari come la pancreatite autoimmune e la pancreatite del solco.

Cause e fisiopatologia

La classificazione eziologica più utilizzata raggruppa le cause con l’acronimo TIGAR-O: tossico-metaboliche, idiopatiche, genetiche, autoimmuni, da pancreatite acuta ricorrente o grave, ostruttive. La causa più frequente nei paesi occidentali è l’abuso cronico di alcol, responsabile di gran parte dei casi nell’adulto, con il fumo di sigaretta come cofattore indipendente e potente, che accelera la progressione e la calcificazione. Tra le cause metaboliche si ricordano l’ipertrigliceridemia e l’ipercalcemia da iperparatiroidismo. Le forme genetiche riguardano mutazioni del gene del tripsinogeno cationico (PRSS1) nella pancreatite ereditaria, del gene SPINK1, del gene CFTR della fibrosi cistica e di altri geni, e vanno sospettate nella pancreatite a esordio giovanile o familiare. La pancreatite autoimmune di tipo 1 rientra nella malattia correlata alle IgG4 e risponde ai corticosteroidi; il tipo 2 si associa alle malattie infiammatorie intestinali. Le forme ostruttive derivano da stenosi duttali, tumori, pancreas divisum o esiti di traumi. Una quota rilevante resta idiopatica.

La fisiopatologia unisce diverse ipotesi: l’attivazione intracellulare prematura della tripsina con autodigestione ripetuta, la formazione di tappi proteici e calcoli nei dotti con ostruzione e aumento della pressione intraduttale, lo stress ossidativo, l’ischemia e l’attivazione delle cellule stellate pancreatiche che depositano collagene. Il modello della “necrosi-fibrosi” propone che ogni episodio di danno acuto lasci una cicatrice, e la somma delle cicatrici produca la malattia cronica. Il dolore ha un’origine complessa: ipertensione duttale e parenchimale, infiammazione perineurale e sensibilizzazione centrale, il che spiega perché non sempre risponde alla decompressione.

Quadro clinico

La clinica si articola su tre componenti che compaiono in sequenza. Il dolore è il sintomo dominante nelle fasi iniziali e intermedie: epigastrico, profondo, irradiato al dorso a barra, aggravato dai pasti e dall’alcol, alleviato dalla flessione del tronco in avanti, con andamento a crisi ricorrenti o continuo; nelle fasi avanzate può attenuarsi con l’esaurimento della ghiandola (“burn-out”). L’insufficienza esocrina si manifesta quando la secrezione enzimatica scende sotto una soglia critica, in genere dopo anni di malattia, con steatorrea (feci abbondanti, untuose, maleodoranti, che galleggiano), calo ponderale, meteorismo e deficit di vitamine liposolubili A, D, E e K, con osteopenia e tendenza al sanguinamento. L’insufficienza endocrina produce il cosiddetto diabete di tipo 3c, caratterizzato dalla perdita sia di insulina sia di glucagone e quindi da un rischio elevato di ipoglicemia.

All’esame obiettivo il paziente è spesso magro, con segni di malnutrizione; l’addome può essere dolente in epigastrio senza segni di irritazione peritoneale. Un ittero suggerisce la compressione del coledoco intrapancreatico o una neoplasia sovrapposta; una massa palpabile fa pensare a una pseudocisti.

Diagnosi

La diagnosi si basa sull’imaging, integrato dai test di funzione e dal contesto clinico. La radiografia diretta dell’addome può mostrare le calcificazioni pancreatiche, segno molto specifico ma tardivo. La TC con mezzo di contrasto è l’esame di primo livello nella pratica: evidenzia atrofia, calcificazioni, dilatazione e irregolarità del dotto principale, pseudocisti e complicanze vascolari. La colangio-pancreatografia con risonanza, eventualmente con stimolo secretinico, è la metodica migliore per lo studio non invasivo dei dotti e delle loro alterazioni (“a catena di laghi”) e sostituisce la colangiopancreatografia retrograda endoscopica a scopo diagnostico, oggi riservata alla terapia. L’ecoendoscopia è la metodica più sensibile nelle fasi precoci e permette la biopsia delle lesioni sospette.

Le amilasi e le lipasi sieriche sono spesso normali o solo lievemente aumentate, perché il parenchima residuo è ridotto, e non servono per la diagnosi: un errore tipico è escludere la pancreatite cronica per enzimi normali. La funzione esocrina si valuta con l’elastasi fecale, che è ridotta nell’insufficienza moderata-severa, e con la quantificazione del grasso fecale; i test diretti con stimolo secretinico sono i più sensibili ma poco disponibili. Si completano glicemia ed emoglobina glicata, dosaggio delle vitamine liposolubili, IgG4 nel sospetto di forma autoimmune e test genetici nel giovane. Il CA 19-9 può essere aumentato anche nella malattia benigna, soprattutto in presenza di colestasi, e non va usato come test di screening del tumore.

Diagnosi differenziale

La differenziazione più importante è con il carcinoma pancreatico, che può manifestarsi con dolore, calo ponderale, diabete di recente insorgenza e alterazioni duttali molto simili, e che può insorgere sulla pancreatite cronica stessa; la comparsa di un cambiamento del dolore, di ittero, di una massa o di una stenosi duttale a margini irregolari impone l’ecoendoscopia con agoaspirato. La pancreatite autoimmune si presenta talvolta come massa focale che simula un tumore, e la risposta agli steroidi è diagnostica. Altre cause di dolore epigastrico cronico sono l’ulcera peptica, la colelitiasi e la colangite, la sindrome dell’intestino irritabile, l’ischemia mesenterica cronica e il dolore parietale. La steatorrea va distinta da quella della celiachia, della proliferazione batterica del tenue, del morbo di Crohn e delle resezioni intestinali: nell’insufficienza pancreatica l’assorbimento dello xilosio è conservato e l’elastasi fecale è bassa. Il diabete pancreatogeno va riconosciuto rispetto al tipo 1 e al tipo 2 per la gestione del rischio ipoglicemico.

Terapia per principi

La terapia è multidisciplinare e mira a controllare il dolore, correggere l’insufficienza esocrina ed endocrina, trattare le complicanze e rallentare la progressione. Il primo provvedimento è l’astensione completa da alcol e fumo, che riduce le crisi dolorose e il rischio di tumore. La dieta prevede pasti piccoli e frequenti, con adeguato apporto calorico e proteico, senza restrizioni eccessive dei grassi se la terapia enzimatica è efficace. Il dolore si affronta con una scala progressiva: analgesici non oppioidi, farmaci per il dolore neuropatico, oppioidi a basso potenziale di dipendenza nei casi refrattari, con attenzione all’abuso; la terapia enzimatica e gli antiossidanti hanno un beneficio limitato sul dolore. Nei pazienti con ostruzione duttale e dilatazione a monte si può ottenere la decompressione con l’endoscopia (sfinterotomia, estrazione dei calcoli anche dopo litotrissia extracorporea, stent) o con la chirurgia, che ha risultati più duraturi: interventi di drenaggio, come la pancreatico-digiunostomia laterale, o di resezione, quando la malattia è localizzata alla testa. Il blocco del plesso celiaco offre un sollievo temporaneo.

L’insufficienza esocrina si tratta con la supplementazione di enzimi pancreatici a ogni pasto, con eventuale aggiunta di un inibitore della secrezione acida per proteggerli, e con la correzione dei deficit vitaminici. Il diabete pancreatogeno richiede spesso l’insulina, con schemi prudenti per il rischio di ipoglicemia, e l’educazione alimentare. Il follow-up periodico comprende il monitoraggio nutrizionale, la densitometria ossea e la sorveglianza delle complicanze.

Complicanze

Le complicanze locali comprendono le pseudocisti, che possono comprimere gli organi vicini, infettarsi, sanguinare o rompersi; la stenosi del coledoco con ittero e colangite; la stenosi duodenale; la trombosi della vena splenica con ipertensione portale segmentaria e varici gastriche; gli pseudoaneurismi delle arterie peripancreatiche con emorragia potenzialmente fatale; le fistole pancreatiche con ascite o versamento pleurico ricco di amilasi. Le complicanze sistemiche sono la malnutrizione, l’osteoporosi con fratture, il diabete e le sue conseguenze, la dipendenza da oppioidi. Il rischio di adenocarcinoma pancreatico è aumentato rispetto alla popolazione generale, ed è particolarmente alto nella pancreatite ereditaria, nella quale è raccomandata la sorveglianza. La qualità di vita è spesso compromessa e la mortalità è superiore a quella attesa, in gran parte per le comorbilità legate all’alcol e al fumo.

Come cade la pancreatite cronica al concorso

Le domande di concorso sulla pancreatite cronica seguono schemi ricorrenti che è utile conoscere in anticipo:

• La causa più frequente. Nell’adulto dei paesi occidentali è l’alcol; nel bambino o nel giovane con familiarità si chiede il gene coinvolto (PRSS1, SPINK1, CFTR).
• Gli enzimi sierici. Un caso con dolore cronico, steatorrea e amilasi normali chiede se questo esclude la diagnosi: no, gli enzimi sono spesso normali nella forma cronica.
• Il test di funzione esocrina. Si chiede l’esame di screening dell’insufficienza esocrina: l’elastasi fecale.
• Il segno radiologico. Le calcificazioni pancreatiche alla radiografia diretta o alla TC orientano verso la forma calcifica alcolica; il dotto “a catena di laghi” alla colangio-risonanza è il reperto duttale tipico.
• Il diabete di tipo 3c. Si chiede quale sia la peculiarità: perdita anche del glucagone con rischio elevato di ipoglicemia.

Per fissare questi schemi è utile confrontare la forma cronica con quella acuta in domande parallele: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate propongono casi delle due pancreatiti uno accanto all’altro e spiegano i dettagli che portano alla risposta corretta.

In sintesi

La pancreatite cronica è una malattia fibro-infiammatoria irreversibile del pancreas, dovuta nella maggior parte dei casi ad alcol e fumo, con forme genetiche, autoimmuni e ostruttive riassunte nell’acronimo TIGAR-O. Si manifesta con dolore epigastrico irradiato al dorso, insufficienza esocrina con steatorrea e malnutrizione, e diabete di tipo 3c a rischio di ipoglicemia. La diagnosi si fonda sull’imaging, con TC, colangio-risonanza ed ecoendoscopia, e sui test funzionali come l’elastasi fecale, mentre gli enzimi sierici sono spesso normali. La diagnosi differenziale più delicata è con il carcinoma pancreatico, che la malattia stessa favorisce. La terapia prevede l’astensione da alcol e fumo, il controllo del dolore, la supplementazione enzimatica e vitaminica, la gestione del diabete e, nei casi selezionati, la decompressione endoscopica o chirurgica dei dotti. Le complicanze da conoscere sono le pseudocisti, la stenosi biliare, la trombosi splenica e gli pseudoaneurismi.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

← Torna a tutte le notizie