Artrosi: clinica, radiologia e terapia per il concorso SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’artrosi è la malattia articolare più diffusa in assoluto e la prima causa di dolore e disabilità muscoloscheletrica nell’adulto e nell’anziano. Per la sua frequenza e per la chiarezza con cui si contrappone alle artriti infiammatorie, è un argomento che il concorso SSM propone regolarmente, in reumatologia come in ortopedia e in medicina generale: le domande chiedono di distinguere il dolore meccanico da quello infiammatorio, di riconoscere i reperti radiografici, di ricordare le sedi tipiche e i nomi dei noduli delle mani e di ordinare correttamente i principi della terapia. In questo articolo ripercorriamo la malattia con l’impostazione del manuale, dalla definizione alle forme tipiche di domanda.
Che cos’è l’artrosi
L’artrosi, chiamata osteoartrosi o osteoartrite nella letteratura anglosassone, è una malattia cronica dell’intera articolazione caratterizzata dalla degradazione progressiva della cartilagine ialina, da rimodellamento dell’osso subcondrale con sclerosi e formazione di osteofiti, da infiammazione sinoviale di basso grado e da alterazioni dei tessuti periarticolari. Per lungo tempo è stata considerata una semplice “usura” legata all’età; oggi è intesa come un processo attivo in cui il fallimento della riparazione della cartilagine, sotto l’effetto di sollecitazioni meccaniche e di mediatori biochimici, coinvolge tutte le strutture dell’articolazione. La prevalenza aumenta con l’età ed è molto elevata dopo i sessantacinque anni, con una componente radiografica spesso molto più diffusa di quella sintomatica: molte persone hanno segni di artrosi alle radiografie senza avere dolore, e la correlazione tra imaging e sintomi è debole.
Si distingue un’artrosi primaria, o idiopatica, che compare senza una causa evidente in articolazioni predisposte, e un’artrosi secondaria, che si sviluppa su un’articolazione danneggiata da traumi, fratture articolari, malformazioni congenite come la displasia dell’anca, malattie infiammatorie pregresse, necrosi avascolare, malattie metaboliche come l’emocromatosi e le artropatie da deposito di cristalli, malattie endocrine come l’acromegalia, o difetti di allineamento come il ginocchio varo o valgo.
Cause e fisiopatologia
I fattori di rischio si dividono in sistemici e locali. Tra i primi contano l’età, che è il più forte, il sesso femminile soprattutto dopo la menopausa, la predisposizione genetica, particolarmente evidente nell’artrosi delle mani, e l’obesità, che agisce sia con il sovraccarico meccanico sulle articolazioni portanti sia con l’effetto sistemico delle adipochine, tanto che aumenta il rischio anche nelle articolazioni non portanti. Tra i fattori locali contano i traumi articolari, come la lesione del legamento crociato o del menisco, le attività lavorative con carichi ripetuti e inginocchiamenti, alcune attività sportive ad alto impatto, la debolezza del quadricipite e i difetti di allineamento.
Sul piano biologico, la cartilagine è un tessuto privo di vasi e di nervi in cui i condrociti mantengono l’equilibrio tra sintesi e degradazione della matrice, composta da collagene di tipo II e da proteoglicani, in primo luogo l’aggrecano, che trattengono acqua e conferiscono resistenza alla compressione. Nell’artrosi lo stress meccanico e le citochine infiammatorie, come interleuchina-1 e TNF-alfa, spingono i condrociti a produrre enzimi proteolitici, le metalloproteinasi e le aggrecanasi, che degradano la matrice; la cartilagine perde proteoglicani, si ammorbidisce, si fissura e si assottiglia, fino a esporre l’osso subcondrale. L’osso reagisce con sclerosi, con la formazione di cisti geodiche e con la crescita marginale di osteofiti, tentativi di riparazione che aumentano la superficie di carico ma limitano il movimento. La membrana sinoviale, irritata dai frammenti di cartilagine, sviluppa un’infiammazione di basso grado che contribuisce al dolore e al versamento. Poiché la cartilagine non ha innervazione, il dolore origina dall’osso subcondrale, dal periostio, dalla sinovia, dalla capsula e dalle strutture periarticolari.
Presentazione clinica
Il sintomo cardine è il dolore articolare di tipo meccanico: compare o peggiora con l’uso dell’articolazione e con il carico, si attenua con il riposo, nelle fasi iniziali è intermittente e nelle fasi avanzate può diventare continuo e notturno. La rigidità è breve, in genere inferiore alla mezz’ora, sia al mattino sia dopo inattività, il cosiddetto “gelling”, e si scioglie con i primi movimenti; questa brevità è il segno che la distingue dalle artriti infiammatorie. Seguono la limitazione funzionale, la sensazione di instabilità o cedimento, soprattutto al ginocchio, e il crepitio durante il movimento. All’esame obiettivo si apprezzano dolorabilità sulla rima articolare, tumefazione dura per gli osteofiti, versamento modesto e non caldo, riduzione dell’escursione articolare, deformità e ipotrofia dei muscoli vicini. Le sedi tipiche sono le articolazioni portanti, anca e ginocchio, la colonna cervicale e lombare a livello delle faccette e dei dischi, e le mani.
L’artrosi delle mani ha un quadro caratteristico e molto chiesto: colpisce le interfalangee distali, con i noduli di Heberden, le interfalangee prossimali, con i noduli di Bouchard, e la base del pollice, la rizoartrosi dell’articolazione trapezio-metacarpale, mentre risparmia tipicamente le metacarpo-falangee e i polsi, che sono invece le sedi dell’artrite reumatoide. Una variante è l’artrosi erosiva delle mani, con episodi infiammatori più evidenti ed erosioni centrali alla radiografia. La coxartrosi dà dolore inguinale irradiato alla coscia e al ginocchio, con precoce limitazione della rotazione interna; la gonartrosi si presenta con dolore alla salita e discesa delle scale e deformità in varo nelle forme del compartimento mediale. La spondiloartrosi può accompagnarsi a radicolopatie e, nella colonna lombare, a stenosi del canale con claudicatio neurogena.
Diagnosi
La diagnosi è clinica nella grande maggioranza dei casi: in un adulto oltre i quarant’anni con dolore meccanico persistente, rigidità mattutina breve e limitazione funzionale, con o senza crepitio e tumefazione ossea, il quadro è sufficiente e l’imaging serve a confermare, a stadiare o a escludere altre cause. La radiografia convenzionale in carico è l’esame di riferimento e mostra i quattro segni cardinali: riduzione asimmetrica dello spazio articolare, sclerosi dell’osso subcondrale, osteofiti marginali e geodi, cioè cisti subcondrali; nelle fasi avanzate si aggiungono deformità e sublussazioni. La gravità radiografica si esprime con la scala di Kellgren-Lawrence. La risonanza magnetica non è necessaria di routine e viene riservata al sospetto di lesioni meniscali o legamentose, di necrosi avascolare o di altre patologie, tenendo presente che rileva alterazioni degenerative anche in soggetti asintomatici e può indurre a sovradiagnosi. L’ecografia è utile per documentare versamento, sinovite e osteofiti e per guidare le infiltrazioni.
Gli esami di laboratorio sono normali: VES e proteina C reattiva nei limiti o solo lievemente alterate, fattore reumatoide e anti-CCP negativi, e il loro ruolo è escludere le artriti. L’analisi del liquido sinoviale, quando c’è versamento, mostra un liquido di tipo meccanico, limpido, viscoso, con conta leucocitaria bassa, inferiore alle duemila cellule per microlitro, senza cristalli; conta elevata o cristalli orientano verso un’artrite settica, una gotta o una condrocalcinosi.
Diagnosi differenziale
La distinzione fondamentale è con le artriti infiammatorie. L’artrite reumatoide colpisce simmetricamente metacarpo-falangee, interfalangee prossimali e polsi, con rigidità mattutina lunga, sinovite calda e molle, VES e PCR elevate, fattore reumatoide e anti-CCP positivi e, alla radiografia, erosioni marginali e osteoporosi iuxta-articolare invece di osteofiti e sclerosi. L’artrite psoriasica interessa spesso le interfalangee distali come l’artrosi, ma con dattilite, lesioni cutanee e ungueali e un quadro radiografico erosivo e proliferativo. La gotta e la condrocalcinosi si presentano con attacchi acuti, e la condrocalcinosi in particolare produce un’artrosi in sedi insolite come polsi, metacarpo-falangee e spalle, con calcificazioni della cartilagine. L’artrite settica va sempre esclusa in una monoartrite acuta, calda, con febbre. La polimialgia reumatica nell’anziano si distingue per il dolore ai cingoli con rigidità marcata e VES molto elevata. La necrosi avascolare della testa femorale simula la coxartrosi nel paziente giovane con fattori di rischio come corticosteroidi e alcol. Infine il dolore riferito, dall’anca al ginocchio o dalla colonna all’anca, è una trappola clinica frequente.
Terapia: i principi
La terapia è graduale e multimodale, e il primo gradino è sempre non farmacologico: educazione del paziente, riduzione del peso corporeo nei soggetti in sovrappeso, che ha un effetto dimostrato sul dolore del ginocchio, esercizio terapeutico regolare con rinforzo muscolare, in particolare del quadricipite, ed esercizio aerobico a basso impatto come il nuoto o la bicicletta, fisioterapia, uso di ausili come il bastone nel lato controlaterale, plantari e tutori nelle deformità. Il riposo prolungato è dannoso perché accentua l’ipotrofia muscolare.
Sul piano farmacologico, il paracetamolo è stato a lungo il primo farmaco per la sua sicurezza, ma la sua efficacia è modesta; i FANS topici sono oggi raccomandati come prima scelta per ginocchio e mani, perché efficaci e con scarsi effetti sistemici. I FANS per via orale sono più efficaci e vengono usati alla dose minima e per il periodo più breve possibile, con attenzione al rischio gastrointestinale, renale e cardiovascolare, particolarmente rilevante nell’anziano; nei pazienti a rischio gastrico si associa una gastroprotezione. Gli oppioidi hanno un ruolo molto limitato per il rapporto sfavorevole tra benefici e rischi. Le infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi danno un sollievo di breve durata nelle riacutizzazioni con versamento e non vanno ripetute con frequenza; quelle di acido ialuronico hanno evidenze discusse. I cosiddetti condroprotettori, come glucosamina e condroitin solfato, hanno un beneficio incerto. Non esistono al momento farmaci in grado di modificare in modo dimostrato il decorso strutturale della malattia.
La chirurgia è indicata quando il dolore e la disabilità restano invalidanti nonostante la terapia conservativa ben condotta. L’artroprotesi totale di anca e di ginocchio è tra gli interventi più efficaci della medicina per il recupero funzionale; le osteotomie correttive trovano spazio nel paziente giovane con deformità in varo o valgo, mentre l’artroscopia con lavaggio e pulizia articolare non è più raccomandata nell’artrosi del ginocchio per mancanza di beneficio. Per chi ha interesse a questo versante della disciplina, l’articolo sulla specializzazione in Ortopedia e Traumatologia descrive il percorso formativo che porta a occuparsene.
Complicanze
La complicanza principale è la disabilità progressiva, con riduzione della mobilità, perdita di autonomia nell’anziano e aumento del rischio di cadute e di fratture. Il dolore cronico si associa a disturbi del sonno, depressione e riduzione della qualità di vita, e la sedentarietà forzata peggiora obesità, rischio cardiovascolare e sarcopenia. Localmente possono comparire deformità fisse, versamenti recidivanti, cisti di Baker al ginocchio con possibile rottura che simula una trombosi venosa profonda, corpi mobili intra-articolari con blocchi, e nella colonna stenosi del canale con sintomi neurologici. Le complicanze della terapia, in particolare quelle gastrointestinali e renali dei FANS nell’anziano, sono parte integrante del problema e vanno considerate nella scelta del trattamento.
Come cade l’artrosi al concorso
Nel concorso l’artrosi compare in forme riconoscibili. La prima è il confronto con l’artrite reumatoide: si descrive una donna con noduli alle interfalangee distali e rigidità mattutina breve e si chiede la diagnosi, oppure si chiede quale articolazione è tipicamente risparmiata dall’artrosi, con le metacarpo-falangee come risposta, o il nome dei noduli di Heberden e di Bouchard e la loro sede. La seconda è la domanda sui segni radiografici, in cui il candidato deve riconoscere il quartetto di riduzione della rima, sclerosi subcondrale, osteofiti e geodi, oppure distinguere questi reperti dalle erosioni marginali dell’artrite reumatoide. La terza riguarda le caratteristiche del dolore meccanico contro quello infiammatorio, con la durata della rigidità mattutina come discriminante. La quarta chiede l’analisi del liquido sinoviale, con la conta leucocitaria bassa e l’assenza di cristalli. La quinta è sulla terapia: il primo intervento nel paziente obeso con gonartrosi, cioè la perdita di peso e l’esercizio, oppure l’indicazione all’artroprotesi. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono questi quesiti con la spiegazione del ragionamento, e sono lo strumento più efficace per fissare le differenze tra artrosi e artriti che il concorso continua a chiedere.
In sintesi
L’artrosi è una malattia degenerativa dell’intera articolazione, in cui la cartilagine si consuma e l’osso reagisce con sclerosi e osteofiti; è legata all’età, all’obesità, alla genetica e ai traumi, e colpisce anche, ginocchia, colonna e mani. Il dolore è meccanico, la rigidità è breve, gli esami di laboratorio sono normali e la radiografia mostra riduzione dello spazio articolare, sclerosi, osteofiti e geodi. La diagnosi differenziale con l’artrite reumatoide si gioca su sedi, rigidità, laboratorio e radiologia. La terapia parte dalla perdita di peso e dall’esercizio, prosegue con i FANS topici e orali e le infiltrazioni nelle riacutizzazioni, e si conclude con l’artroprotesi nei casi invalidanti. Chi tiene a mente questi punti risponde con sicurezza alla maggior parte delle domande del concorso su questo tema.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.