Sincope: cause, diagnosi e rischio cardiaco per la SSM
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
La sincope è uno dei motivi più comuni di accesso in pronto soccorso e uno dei più difficili da gestire bene: nella maggior parte dei casi è un evento benigno, ma in una minoranza è il primo segnale di una cardiopatia che può uccidere. Il compito del medico non è tanto spiegare l’episodio, quanto separare rapidamente i pazienti a basso rischio, che possono tornare a casa, da quelli che richiedono monitoraggio e approfondimento. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM la sincope è un argomento trasversale tra cardiologia, neurologia, medicina interna e medicina d’urgenza, e viene proposta soprattutto come caso clinico da classificare o come quesito sull’esame più appropriato. In questo articolo la affrontiamo con l’ordine di un manuale, dalla definizione alla stratificazione del rischio.
Che cos’è la sincope
La sincope è una perdita di coscienza transitoria dovuta a ipoperfusione cerebrale globale, caratterizzata da esordio rapido, breve durata e recupero spontaneo e completo. Ogni elemento della definizione è importante. La perdita di coscienza è vera, con caduta del tono posturale, e non una semplice sensazione di svenimento. Il meccanismo è la riduzione del flusso ematico cerebrale nel suo insieme, e basta un’interruzione di pochi secondi per provocare la perdita di coscienza; questo la distingue dalle crisi epilettiche, dai traumi cranici e dai disturbi metabolici, che sono perdite di coscienza transitorie ma non sincopi. Il recupero è spontaneo, senza necessità di interventi, e completo, senza confusione prolungata. La presincope è la sensazione di imminente perdita di coscienza senza che questa si verifichi, e condivide cause e valutazione della sincope vera e propria.
Cause e classificazione della sincope
La classificazione delle linee guida distingue tre grandi gruppi. Il primo e più frequente è la sincope riflessa o neuromediata, che comprende la sincope vasovagale, scatenata da emozione, dolore, paura, visione del sangue o stazione eretta prolungata, la sincope situazionale, legata a minzione, defecazione, tosse, deglutizione o post-esercizio, e la sindrome del seno carotideo, in cui la pressione sul collo provoca bradicardia o vasodilatazione. Il secondo gruppo è la sincope da ipotensione ortostatica, dovuta a insufficienza autonomica primaria, come nel morbo di Parkinson e nell’atrofia multisistemica, o secondaria, come nella neuropatia diabetica e nell’amiloidosi, a farmaci vasodilatatori, diuretici e antidepressivi, e a deplezione di volume da emorragia, vomito, diarrea o disidratazione. Il terzo gruppo è la sincope cardiaca, la più pericolosa, da aritmie, come le bradicardie da malattia del nodo del seno e i blocchi atrioventricolari avanzati, le tachicardie ventricolari e sopraventricolari rapide, le canalopatie come la sindrome del QT lungo e la sindrome di Brugada, oppure da cardiopatia strutturale, come la stenosi aortica, la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, il mixoma atriale, il tamponamento, la dissecazione aortica, l’embolia polmonare massiva e l’ipertensione polmonare.
Fisiopatologia
Il flusso cerebrale dipende dalla pressione arteriosa sistemica, che a sua volta è determinata da gittata cardiaca e resistenze periferiche. La sincope si verifica quando uno di questi fattori cede in modo acuto. Nella sincope vasovagale un riflesso paradosso, innescato dalla stimolazione dei meccanocettori ventricolari in un cuore poco riempito e ipercontrattile, oppure da stimoli corticali emotivi, produce una risposta con inibizione simpatica, quindi vasodilatazione e ipotensione, e attivazione vagale, quindi bradicardia, in proporzioni variabili da paziente a paziente. Nell’ipotensione ortostatica il passaggio alla stazione eretta sposta una quota di sangue negli arti inferiori e nel distretto splancnico, e la mancata vasocostrizione compensatoria fa cadere la pressione. Nella sincope cardiaca la gittata crolla per un’aritmia troppo lenta o troppo rapida, per un ostacolo meccanico all’eiezione o per una compromissione del riempimento. La perdita di coscienza compare dopo pochi secondi di arresto del flusso; se l’ipoperfusione si prolunga possono comparire scosse mioccloniche brevi e irregolari, che non vanno confuse con una crisi epilettica.
Clinica: come si presenta la sincope
L’anamnesi è lo strumento diagnostico più potente e va raccolta dal paziente e da chi ha assistito all’episodio. La sincope vasovagale ha tipicamente prodromi di nausea, sudorazione, pallore, calore e annebbiamento visivo, un fattore scatenante riconoscibile, insorgenza in stazione eretta o seduta, e si accompagna dopo il recupero ad astenia e talvolta nausea persistente. L’ipotensione ortostatica si manifesta nei primi minuti dopo essersi alzati, spesso al mattino, dopo i pasti o dopo l’assunzione di un nuovo farmaco. La sincope cardiaca si distingue per l’assenza di prodromi o per palpitazioni immediatamente precedenti, l’insorgenza durante lo sforzo o in posizione supina, la presenza di cardiopatia nota, un elettrocardiogramma anomalo e una storia familiare di morte improvvisa in giovane età. La sincope durante sforzo in un giovane deve far pensare a cardiomiopatia ipertrofica, stenosi aortica o anomalie coronariche; quella subito dopo lo sforzo è più spesso riflessa. Il trauma da caduta senza tentativo di protezione, soprattutto nell’anziano, suggerisce l’assenza di prodromi e quindi una causa aritmica.
Diagnosi e stratificazione del rischio
La valutazione iniziale comprende tre elementi obbligatori per tutti: anamnesi dettagliata, esame obiettivo con misurazione della pressione in clinostatismo e dopo alcuni minuti di ortostatismo, ed elettrocardiogramma a dodici derivazioni. Con questi soli strumenti la diagnosi è certa o molto probabile in circa metà dei pazienti. L’elettrocardiogramma va letto con attenzione alla ricerca di bradicardia sinusale marcata, blocchi atrioventricolari, blocchi di branca, segni di preeccitazione, QT lungo o corto, pattern di Brugada, onde epsilon o inversione delle T nelle derivazioni destre suggestive di cardiomiopatia aritmogena, ipertrofia ventricolare e segni di pregresso infarto; chi vuole rinfrescare la lettura sistematica può partire dalla guida su come leggere un ECG. Se la valutazione iniziale non chiarisce la causa, gli esami successivi si scelgono in base al sospetto. Nel sospetto di sincope cardiaca si eseguono ecocardiogramma, monitoraggio elettrocardiografico prolungato, che può andare dal monitoraggio in reparto all’Holter, al registratore di eventi esterno fino al loop recorder impiantabile nelle forme rare, test da sforzo se l’episodio era legato allo sforzo, e studio elettrofisiologico in casi selezionati con cardiopatia o anomalie di conduzione. Nel sospetto di sincope riflessa o ortostatica si utilizzano il massaggio del seno carotideo nei pazienti oltre i quarant’anni, con monitoraggio e dopo esclusione di soffi carotidei, il tilt test, che riproduce la risposta vasovagale in condizioni controllate, e la valutazione della funzione autonomica. Gli esami ematici di base, con emocromo, elettroliti e glicemia, hanno una resa bassa ma servono a escludere anemia da sanguinamento, squilibri elettrolitici e ipoglicemia; troponina e D-dimero si richiedono solo su sospetto clinico. La TC cerebrale e l’elettroencefalogramma non sono indicati di routine e vanno riservati ai casi in cui la storia suggerisce una crisi epilettica o un trauma cranico rilevante.
La stratificazione del rischio decide il destino del paziente. Sono ad alto rischio i pazienti con cardiopatia strutturale o coronaropatia nota, scompenso, sincope durante sforzo o in posizione supina, palpitazioni precedenti l’episodio, storia familiare di morte improvvisa, anomalie elettrocardiografiche significative, anemia grave o alterazioni elettrolitiche importanti: richiedono osservazione con monitoraggio e valutazione cardiologica. Sono a basso rischio i pazienti giovani con prodromi tipici, fattore scatenante chiaro, esame obiettivo ed elettrocardiogramma normali e storia di episodi simili, che possono essere dimessi con rassicurazione ed educazione.
Diagnosi differenziale
Il primo problema è distinguere la sincope dalle altre perdite di coscienza transitorie. La crisi epilettica generalizzata si riconosce per l’aura, la durata più lunga, le scosse tonico-cloniche prolungate e sincrone, la morsicatura laterale della lingua, la cianosi, la perdita di urine, che però può accompagnare anche la sincope, e soprattutto lo stato confusionale post-critico che dura minuti; nella sincope le eventuali scosse sono brevi, irregolari e seguono la perdita di coscienza, e il recupero è immediato. Un approfondimento sulla gestione delle crisi prolungate si trova nell’articolo sullo stato epilettico. L’ipoglicemia dà una perdita di coscienza preceduta da sudorazione e confusione che non si risolve spontaneamente ma solo con il glucosio. L’attacco ischemico transitorio del circolo vertebro-basilare può dare perdita di coscienza ma quasi sempre con segni neurologici focali associati, mentre un attacco carotideo non provoca sincope. La caduta senza perdita di coscienza, comune nell’anziano, va distinta con l’anamnesi. Le pseudosincopi psicogene si presentano con episodi frequenti, prolungati, a occhi chiusi, senza alterazioni emodinamiche documentabili. Infine la cataplessia, le intossicazioni e l’emorragia subaracnoidea, che può esordire con perdita di coscienza e cefalea violenta, completano l’elenco.
Terapia della sincope
Il trattamento dipende dal meccanismo. Nella sincope vasovagale la base è l’educazione del paziente: spiegare la natura benigna dell’episodio, insegnare a riconoscere i prodromi e a rispondere sdraiandosi o con le manovre di contropressione fisica, come incrociare le gambe e contrarre i muscoli o stringere le mani, che aumentano il ritorno venoso e la pressione, evitare i fattori scatenanti, mantenere un’idratazione e un apporto di sale adeguati e sospendere se possibile i farmaci ipotensivi. La terapia farmacologica ha un ruolo limitato e si considera solo nelle forme ricorrenti e invalidanti; la stimolazione cardiaca è indicata in casi selezionati di forme cardioinibitorie documentate nei pazienti più anziani. Nell’ipotensione ortostatica si rivedono i farmaci, si consiglia di alzarsi lentamente, di dormire con la testa sollevata, di usare calze elastiche e, nei casi refrattari, si utilizzano farmaci che espandono il volume o aumentano il tono vascolare. Nella sincope cardiaca si tratta la causa: pacemaker per le bradiaritmie sintomatiche e i blocchi avanzati, ablazione o farmaci per le tachicardie sopraventricolari, defibrillatore impiantabile per le tachicardie ventricolari e le canalopatie ad alto rischio, sostituzione valvolare nella stenosi aortica sintomatica, terapia specifica per la cardiomiopatia ipertrofica. Un aspetto pratico spesso trascurato è la consulenza sulle attività a rischio, come la guida e il lavoro in altezza, che va documentata.
Complicanze
La complicanza più temuta è la morte improvvisa nei pazienti con sincope cardiaca non riconosciuta, ed è per questo che la stratificazione del rischio conta più della diagnosi eziologica immediata. Le lesioni da caduta, dalle fratture ai traumi cranici con ematoma, sono frequenti soprattutto negli anziani e nelle sincopi senza prodromi. Gli episodi ricorrenti compromettono la qualità della vita, generano ansia, limitano l’autonomia e le attività lavorative. Nell’anziano la sincope è spesso multifattoriale, con farmaci, disidratazione, disautonomia e cardiopatia che si sommano, e richiede una revisione globale della terapia più che la ricerca di una singola causa.
Come cade la sincope al concorso
Al Concorso SSM la sincope si presenta in poche forme ricorrenti. La prima è il caso clinico da classificare: la ragazza che sviene dopo un prelievo con prodromi tipici, l’anziano che perde coscienza alzandosi dal letto dopo un nuovo antipertensivo, il giovane atleta che sviene durante la corsa. La domanda chiede il meccanismo più probabile oppure l’esame più appropriato, e la risposta si costruisce dagli indizi di contesto. La seconda forma verte sulla valutazione iniziale obbligatoria, cioè anamnesi, esame obiettivo con pressione in ortostatismo ed elettrocardiogramma, e sull’inutilità della TC cerebrale di routine. La terza mette a confronto sincope e crisi epilettica, chiedendo l’elemento più utile per distinguerle, che è la confusione post-critica. La quarta riguarda i criteri di alto rischio che impongono il ricovero, o il significato di un reperto elettrocardiografico specifico, come il pattern di Brugada o il QT lungo. La quinta chiede l’indicazione a un esame di secondo livello, per esempio quando è indicato il tilt test o il loop recorder impiantabile, oppure il trattamento di una forma specifica, come il pacemaker nel blocco atrioventricolare avanzato.
Per rendere automatico questo ragionamento conviene esercitarsi su quesiti costruiti come quelli ministeriali, con la spiegazione di ogni alternativa: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono pensate proprio per questo. È utile anche ripassare le prove degli anni precedenti, dove i casi clinici di sincope tornano con struttura molto simile.
In sintesi
La sincope è una perdita di coscienza transitoria da ipoperfusione cerebrale globale, con esordio rapido, breve durata e recupero spontaneo e completo. Si classifica in riflessa, la più frequente e benigna, ortostatica e cardiaca, la più pericolosa. L’anamnesi, l’esame obiettivo con pressione in ortostatismo e l’elettrocardiogramma sono la base della valutazione e bastano in metà dei casi; gli esami successivi si scelgono in base al sospetto, e la TC cerebrale non è un esame di routine. La confusione post-critica è l’elemento che più aiuta a distinguere la crisi epilettica. La stratificazione del rischio, basata su cardiopatia, circostanze dell’episodio ed elettrocardiogramma, decide chi va monitorato e chi può essere dimesso. La terapia è educazionale nelle forme riflesse, correttiva nelle forme ortostatiche e mirata alla causa in quelle cardiache.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.