Concorso SSM

Disturbo bipolare: mania, depressione, litio e SSM

22 Settembre 2026 · Mario Lomele

Il disturbo bipolare è uno dei disturbi psichiatrici maggiori più rilevanti sul piano clinico ed epidemiologico: colpisce circa l’1-2% della popolazione nelle forme tipiche, esordisce giovane, ha un decorso ricorrente per tutta la vita e comporta un rischio di suicidio tra i più alti in psichiatria. Nel Concorso Nazionale SSM è un tema costante, chiesto attraverso i criteri dell’episodio maniacale, la distinzione tra bipolare di tipo I e di tipo II, la farmacologia del litio e degli stabilizzatori dell’umore e alcuni tranelli classici, come il viraggio maniacale indotto dagli antidepressivi. Questo articolo ripercorre l’argomento con l’ordine di un manuale, dalla definizione alle forme tipiche di domanda.

Che cos’è il disturbo bipolare

Il disturbo bipolare è un disturbo dell’umore caratterizzato dall’alternanza, nel corso della vita, di episodi di elevazione patologica dell’umore (mania o ipomania) ed episodi depressivi, separati da periodi di eutimia di durata variabile. L’elemento che definisce la diagnosi è l’episodio di polarità elevata: la depressione, per quanto frequente e spesso predominante nel decorso, non basta da sola.

L’episodio maniacale, secondo il DSM-5, è un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile, con aumento dell’energia o dell’attività finalizzata, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se richiede il ricovero), accompagnato da almeno tre sintomi tra autostima ipertrofica o grandiosità, ridotto bisogno di sonno, logorrea, fuga delle idee o pensieri accelerati, distraibilità, aumento dell’attività o agitazione psicomotoria, coinvolgimento in attività a rischio (spese, imprudenze sessuali, investimenti avventati); i sintomi devono causare una compromissione marcata del funzionamento, richiedere il ricovero o accompagnarsi a sintomi psicotici. L’episodio ipomaniacale ha gli stessi sintomi ma dura almeno quattro giorni, non compromette in modo marcato il funzionamento, non richiede il ricovero e non presenta sintomi psicotici: il cambiamento è osservabile dagli altri, ma non invalidante.

Il disturbo bipolare di tipo I è definito dalla presenza di almeno un episodio maniacale nella vita, con o senza episodi depressivi; il tipo II richiede almeno un episodio ipomaniacale e almeno un episodio depressivo maggiore, senza mai un episodio maniacale conclamato. Il disturbo ciclotimico comporta, per almeno due anni, numerosi periodi con sintomi ipomaniacali e depressivi che non raggiungono i criteri per un episodio completo. Si aggiungono le specificazioni: con caratteristiche miste, quando sintomi dell’altra polarità coesistono nello stesso episodio; con cicli rapidi, quando si verificano almeno quattro episodi in dodici mesi; con caratteristiche psicotiche, catatoniche, con andamento stagionale, con esordio nel peripartum.

Cause e fisiopatologia

Il disturbo bipolare è tra le malattie psichiatriche a maggiore componente ereditaria: la concordanza nei gemelli monozigoti è elevata e il rischio nei parenti di primo grado è nettamente aumentato rispetto alla popolazione generale, sia per il disturbo bipolare sia per la depressione unipolare e la schizofrenia, con cui condivide parte della vulnerabilità genetica. L’architettura è poligenica, con varianti in geni dei canali del calcio, della segnalazione intracellulare e della regolazione dei ritmi circadiani. Tra i fattori ambientali contano gli eventi di vita stressanti, i traumi infantili, la deprivazione di sonno, l’alterazione dei ritmi circadiani (lavoro a turni, fusi orari), l’uso di sostanze e alcuni farmaci, in primo luogo antidepressivi e corticosteroidi.

Sul piano neurobiologico, la mania si associa a un’iperattività delle vie dopaminergiche e noradrenergiche, coerente con l’efficacia degli antipsicotici e con la capacità di stimolanti e dopamino-agonisti di scatenarla, mentre nella depressione bipolare prevale un’ipofunzione monoaminergica; sono implicate le cascate di trasduzione del segnale (inositolo, proteina chinasi C, glicogeno sintasi chinasi 3) su cui agiscono litio e valproato, la neuroplasticità con riduzione del fattore neurotrofico BDNF, la disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, l’infiammazione e le anomalie dei ritmi circadiani e del sonno, che sono insieme sintomo, fattore scatenante e bersaglio terapeutico. Le neuroimmagini mostrano alterazioni della connettività tra corteccia prefrontale e strutture limbiche, in particolare l’amigdala.

Clinica: gli episodi e il decorso

L’episodio maniacale conclamato è un quadro drammatico: il paziente dorme poche ore o non dorme affatto senza sentirsi stanco, parla in modo incessante e pressante, salta da un argomento all’altro, si sente investito di capacità o missioni straordinarie, intraprende progetti grandiosi e spese sconsiderate, può diventare irritabile e aggressivo se contrastato, e nei casi gravi sviluppa deliri di grandezza o persecuzione e allucinazioni, con una disorganizzazione che può ricordare la schizofrenia. La consapevolezza di malattia è quasi sempre assente, e il ricovero, talora in regime obbligatorio, è spesso necessario per proteggere il paziente. L’ipomania, al contrario, può essere vissuta come un periodo di benessere, produttività e brillantezza, e viene raramente riferita spontaneamente: va cercata attivamente nell’anamnesi di ogni paziente depresso.

L’episodio depressivo bipolare è clinicamente simile alla depressione maggiore unipolare, ma con alcune caratteristiche più frequenti: ipersonnia e iperfagia (sintomi atipici), rallentamento psicomotorio marcato, esordio precoce, episodi brevi e ricorrenti, sintomi psicotici, familiarità per bipolarità, esordio nel post-partum, scarsa risposta o viraggio con gli antidepressivi. È la fase in cui il paziente passa la maggior parte del tempo sintomatico e quella a più alto rischio suicidario, soprattutto negli stati misti, in cui l’umore depresso si combina con agitazione, irritabilità e pensieri accelerati. L’esordio avviene tipicamente tra l’adolescenza e i trent’anni, non di rado con un episodio depressivo che rende la diagnosi tardiva; il decorso è ricorrente, con episodi che tendono a farsi più frequenti se non trattati, e la comorbidità con disturbi d’ansia, abuso di sostanze e disturbo da deficit di attenzione e iperattività è molto elevata.

Diagnosi

La diagnosi è clinica e si basa sul colloquio, sull’esame dello stato mentale e su un’anamnesi longitudinale accurata, integrata con le informazioni dei familiari, che spesso ricordano periodi di euforia o di comportamento insolito che il paziente minimizza. Gli strumenti di screening per l’ipomania possono aiutare, ma non sostituiscono il colloquio. Poiché il disturbo bipolare esordisce spesso con una depressione, in ogni paziente depresso vanno cercati sistematicamente gli indicatori di bipolarità elencati sopra, perché la scelta terapeutica cambia radicalmente.

Gli esami servono a escludere le cause organiche e a preparare la terapia. Al primo episodio maniacale, soprattutto se l’esordio è tardivo o atipico, sono indicati esame tossicologico, emocromo, elettroliti, funzionalità renale, epatica e tiroidea, e una neuroimmagine se ci sono segni neurologici o un esordio dopo i quaranta-cinquant’anni. L’ipertiroidismo può mimare un’ipomania e va sempre escluso. Prima di iniziare il litio si valutano creatinina e filtrato glomerulare, elettroliti, TSH, calcemia, elettrocardiogramma e test di gravidanza; prima del valproato, la funzionalità epatica e l’emocromo; prima degli antipsicotici, il profilo metabolico.

Diagnosi differenziale

La differenziale principale è con la depressione unipolare, sulla base della presenza, anche remota, di episodi maniacali o ipomaniacali. Verso la schizofrenia e il disturbo schizoaffettivo la distinzione si basa sulla relazione temporale tra sintomi psicotici e sintomi dell’umore: nel disturbo bipolare i deliri e le allucinazioni compaiono solo durante gli episodi affettivi, mentre nel disturbo schizoaffettivo persistono per almeno due settimane in loro assenza. Il disturbo borderline di personalità presenta un’instabilità dell’umore che cambia nell’arco di ore in risposta a eventi interpersonali, con vuoto cronico, impulsività e autolesionismo, senza episodi definiti di settimane. Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività dell’adulto condivide distraibilità e iperattività ma senza andamento episodico né elevazione dell’umore. Tra le cause organiche e farmacologiche vanno considerati l’ipertiroidismo, la sindrome di Cushing e la terapia corticosteroidea, la sclerosi multipla, le lesioni frontali, l’epilessia, l’infezione da HIV, la neurosifilide e l’uso di stimolanti, cocaina, antidepressivi, dopamino-agonisti e, nelle persone anziane, il delirium e le demenze con disinibizione.

Terapia per principi

La terapia del disturbo bipolare è farmacologica e a lungo termine, con l’obiettivo di trattare l’episodio acuto e prevenire le ricadute. Nella mania acuta si usano il litio, il valproato e gli antipsicotici di seconda generazione, da soli o in combinazione, con l’aggiunta di benzodiazepine per l’agitazione e l’insonnia nelle prime fasi; gli antidepressivi eventualmente in corso vanno sospesi. Nella depressione bipolare la strategia è diversa da quella della depressione unipolare: si preferiscono la quetiapina, la lurasidone, la lamotrigina e il litio, mentre gli antidepressivi in monoterapia sono da evitare, per il rischio di viraggio maniacale o di induzione di cicli rapidi, e vanno usati solo in associazione a uno stabilizzatore e per il tempo minimo necessario. La terapia elettroconvulsivante è efficace nella mania grave, nella depressione resistente o con rischio suicidario imminente e nella catatonia.

Il mantenimento è la parte più importante e si basa sugli stabilizzatori dell’umore. Il litio è il farmaco di riferimento, con un’efficacia dimostrata nella prevenzione di entrambe le polarità e un effetto specifico di riduzione del rischio di suicidio; ha un indice terapeutico ristretto, che impone il dosaggio periodico della litiemia, e richiede il monitoraggio della funzione renale e tiroidea, poiché a lungo termine può causare ipotiroidismo, diabete insipido nefrogeno, nefropatia cronica e ipercalcemia da iperparatiroidismo; l’intossicazione si manifesta con tremore grossolano, vomito, diarrea, atassia, disartria, confusione e crisi epilettiche, ed è favorita da disidratazione, diuretici tiazidici, antinfiammatori non steroidei e ACE-inibitori. Il valproato è efficace soprattutto sulla mania e sugli stati misti, ma è controindicato in gravidanza e nelle donne in età fertile senza contraccezione affidabile per la teratogenicità; la lamotrigina è utile nella prevenzione delle ricadute depressive e richiede una titolazione lenta per il rischio di reazioni cutanee gravi; la carbamazepina è un’alternativa con importanti interazioni farmacologiche. Diversi antipsicotici di seconda generazione sono approvati anche in mantenimento. La psicoeducazione, la regolarità dei ritmi sociali e del sonno, la terapia cognitivo-comportamentale e il coinvolgimento della famiglia riducono le ricadute e migliorano l’aderenza, che rimane il problema centrale, dato che molti pazienti sospendono la terapia nei periodi di benessere o per nostalgia dell’ipomania.

Complicanze

Il suicidio è la complicanza più grave: il rischio nell’arco della vita è molto superiore a quello della popolazione generale, con tentativi in una quota rilevante di pazienti, particolarmente nelle fasi depressive e miste, all’esordio e dopo le dimissioni. Le conseguenze degli episodi maniacali comprendono rovina finanziaria, perdita del lavoro, rotture familiari, problemi legali, malattie sessualmente trasmesse e incidenti. Le comorbidità con l’abuso di alcol e sostanze, i disturbi d’ansia e i disturbi di personalità peggiorano il decorso; la malattia cardiovascolare, l’obesità, il diabete e la sindrome metabolica, favoriti dagli stili di vita e dagli antipsicotici, riducono l’aspettativa di vita di circa dieci anni. Sul versante iatrogeno vanno ricordati la tossicità renale e tiroidea del litio, la teratogenicità di litio (malformazioni cardiache, in particolare l’anomalia di Ebstein) e valproato (difetti del tubo neurale), il viraggio maniacale da antidepressivi, gli effetti metabolici degli antipsicotici. Il deterioramento cognitivo progressivo con gli episodi ripetuti è un’ulteriore ragione per una prevenzione efficace.

Come cade il disturbo bipolare al concorso

Il disturbo bipolare compare nelle prove SSM con domande di criterio, di farmacologia e con casi clinici di riconoscimento, di interesse per chi punta alla specializzazione in psichiatria ma anche per tutti gli altri, dato che la psichiatria ha un peso stabile nel concorso. Ecco i formati più frequenti.

• La durata degli episodi. “Quanto deve durare un episodio maniacale per la diagnosi?” Almeno una settimana (o qualsiasi durata se richiede ricovero); l’ipomania almeno quattro giorni. I distrattori giocano sulle cifre.
• Tipo I contro tipo II. Un caso con episodi depressivi ricorrenti e un periodo di quattro giorni di energia aumentata e ridotto bisogno di sonno senza compromissione: disturbo bipolare di tipo II; oppure la definizione di cicli rapidi (almeno quattro episodi in un anno).
• Il litio. “Quale effetto collaterale a lungo termine del litio va monitorato?” Ipotiroidismo, insufficienza renale, diabete insipido nefrogeno; “Quale farmaco aumenta la litiemia?” Diuretici tiazidici, FANS, ACE-inibitori; “Quale malformazione è associata al litio in gravidanza?” L’anomalia di Ebstein.
• Il tranello dell’antidepressivo. Paziente depresso che dopo l’inizio di un antidepressivo diventa euforico, logorroico e insonne: viraggio maniacale, con richiesta della diagnosi o della condotta (sospendere l’antidepressivo e introdurre uno stabilizzatore).
• La differenziale. Sintomi psicotici che persistono per settimane in assenza di sintomi dell’umore: disturbo schizoaffettivo, non bipolare; oppure oscillazioni dell’umore nell’arco di ore con autolesionismo: disturbo borderline.

Per assimilare criteri, cifre e profili dei farmaci il metodo migliore è esercitarsi su domande realistiche e rileggere le spiegazioni: sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate ricalcano lo stile del concorso e chiariscono, per ogni quesito, il perché della risposta corretta e dei distrattori.

In sintesi

Il disturbo bipolare è un disturbo dell’umore ricorrente, a forte base genetica, definito dalla presenza di almeno un episodio maniacale (tipo I) o ipomaniacale con depressione maggiore (tipo II), con esordio giovanile, decorso a episodi, frequente predominanza delle fasi depressive e alto rischio suicidario. La diagnosi è clinica e richiede la ricerca attiva dell’ipomania in ogni paziente depresso e l’esclusione delle cause organiche e farmacologiche. La terapia si fonda sugli stabilizzatori dell’umore, con il litio come farmaco di riferimento e con monitoraggio di litiemia, rene e tiroide, sugli antipsicotici di seconda generazione e sulla prudenza con gli antidepressivi, integrati da psicoeducazione e regolarità dei ritmi. Per il concorso, memorizzate le durate degli episodi, la distinzione tra tipo I e II, la farmacologia e la tossicità del litio, il viraggio da antidepressivi e la differenziale con schizoaffettivo e borderline.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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