Carcinoma polmonare: istotipi, clinica e terapia
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il carcinoma polmonare è la prima causa di morte per tumore nel mondo e un argomento che nelle prove del Concorso Nazionale SSM ricorre con estrema regolarità, perché unisce oncologia, pneumologia, endocrinologia e radiologia. I quesiti chiedono di distinguere il microcitoma dalle forme non a piccole cellule, di collegare ciascun istotipo alla sua sede e alla sua sindrome paraneoplastica, di riconoscere la sindrome di Pancoast o della vena cava superiore, di ricordare i principi dello screening e la logica delle terapie a bersaglio molecolare. In questo articolo ripercorriamo il carcinoma polmonare con l’impostazione del manuale, evidenziando le associazioni più chieste e gli errori più frequenti.
Che cos’è il carcinoma polmonare
Il carcinoma polmonare è una neoplasia maligna epiteliale che origina dall’epitelio bronchiale o alveolare. La classificazione clinica fondamentale distingue due grandi gruppi con biologia e trattamento diversi: il carcinoma a piccole cellule, o microcitoma, che rappresenta una minoranza dei casi ma ha un comportamento estremamente aggressivo, con crescita rapida, metastasi precoci e origine neuroendocrina; e il carcinoma non a piccole cellule, che comprende la grande maggioranza dei tumori e si suddivide in adenocarcinoma, carcinoma squamoso e carcinoma a grandi cellule.
L’adenocarcinoma è oggi l’istotipo più frequente, prevale nelle donne e nei non fumatori, ha sede periferica e nasce dalle cellule ghiandolari; ha sostituito lo squamoso nel primato della frequenza per il cambiamento delle abitudini di fumo e delle sigarette. Il carcinoma squamoso è strettamente legato al fumo, ha sede centrale nei bronchi principali o lobari, può cavitare e produce cheratina e ponti intercellulari. Il microcitoma è anch’esso centrale e legato al fumo, con cellule piccole dal citoplasma scarso e cromatina finemente dispersa, positive ai marcatori neuroendocrini. Il carcinoma a grandi cellule è una diagnosi di esclusione.
Cause e fisiopatologia
Il fumo di tabacco è di gran lunga il fattore di rischio principale ed è responsabile della grande maggioranza dei casi; il rischio dipende dal numero di sigarette e dagli anni di fumo, si esprime in pacchetti-anno e si riduce lentamente con la cessazione senza mai tornare a quello del non fumatore. Il fumo passivo contribuisce in misura minore. Il radon, gas radioattivo che si accumula negli edifici, è il secondo fattore per importanza. Seguono l’esposizione professionale ad asbesto, con effetto moltiplicativo rispetto al fumo, arsenico, cromo, nichel e idrocarburi policiclici; l’inquinamento atmosferico; la fibrosi polmonare e la BPCO, che aumentano il rischio in modo indipendente dal fumo; la pregressa radioterapia toracica; la familiarità.
La cancerogenesi è il risultato dell’accumulo di mutazioni indotte dai cancerogeni del fumo su oncogeni e oncosoppressori. Negli adenocarcinomi, soprattutto dei non fumatori, si riconoscono alterazioni molecolari che guidano la crescita e rappresentano bersagli terapeutici: mutazioni di EGFR, riarrangiamenti di ALK e ROS1, mutazioni di KRAS e BRAF, e altre più rare. La loro ricerca è obbligatoria nell’adenocarcinoma avanzato, insieme alla valutazione dell’espressione di PD-L1 che orienta verso l’immunoterapia. Il microcitoma è invece caratterizzato quasi costantemente dalla perdita di TP53 e RB1 e non ha, al momento, bersagli molecolari nel senso classico.
Clinica
I sintomi dipendono dalla sede, dall’estensione e dagli effetti sistemici. I tumori centrali causano tosse persistente o cambiamento di una tosse cronica, emottisi, dispnea, sibilo localizzato, polmonite ostruttiva ricorrente nella stessa sede e atelettasia. I tumori periferici sono a lungo silenti e vengono scoperti alla radiografia, oppure danno dolore pleurico e versamento quando raggiungono la pleura. L’invasione locale produce sindromi caratteristiche: la raucedine da paralisi del nervo laringeo ricorrente sinistro, la disfagia da compressione esofagea, la sindrome della vena cava superiore con edema a mantellina, turgore giugulare e circolo collaterale, tipica del microcitoma e dei tumori del lobo superiore destro; la sindrome di Pancoast, da tumore dell’apice che invade il plesso brachiale e la catena simpatica, con dolore alla spalla irradiato lungo il braccio, atrofia dei muscoli della mano e sindrome di Horner con miosi, ptosi e anidrosi omolaterali; il versamento pericardico con tamponamento. La presenza di adenopatie mediastiniche è frequente e condiziona lo stadio.
Le sindromi paraneoplastiche sono uno dei temi preferiti dei quesiti e ciascuna si associa a un istotipo. Il microcitoma produce ormone antidiuretico, con iponatriemia da sindrome da inappropriata secrezione di ADH, e ACTH, con una sindrome di Cushing a esordio rapido e ipokaliemia; si associa inoltre alla sindrome miasteniforme di Lambert-Eaton, con debolezza prossimale che migliora con lo sforzo, e alle encefaliti paraneoplastiche. Il carcinoma squamoso produce una proteina simile al paratormone, con ipercalcemia. L’adenocarcinoma si associa all’osteoartropatia ipertrofica con ippocratismo digitale e periostite, alla tromboflebite migrante e all’endocardite marantica. Perdita di peso, astenia e anoressia accompagnano la malattia avanzata; le metastasi colpiscono cervello, ossa, fegato e surreni.
Diagnosi
La radiografia del torace è spesso il primo esame e mostra un nodulo o una massa, un’atelettasia, un versamento o un allargamento dell’ilo, ma non è sufficiente per lo screening. La TC del torace con mezzo di contrasto, estesa all’addome superiore, definisce la lesione, il coinvolgimento mediastinico e le metastasi epatiche e surrenaliche. La PET-TC con fluorodesossiglucosio valuta l’attività metabolica del nodulo e cerca metastasi linfonodali e a distanza, con eccezione del cervello, per cui è necessaria la risonanza magnetica.
La diagnosi richiede sempre la conferma istologica o citologica. Per i tumori centrali si esegue la broncoscopia con biopsia, brushing e lavaggio; per i tumori periferici la biopsia transtoracica TC-guidata, con il pneumotorace come complicanza più comune; per i linfonodi mediastinici l’ecoendoscopia bronchiale con agoaspirato, che ha in gran parte sostituito la mediastinoscopia. Il versamento pleurico va sottoposto a toracentesi con citologia, perché la positività comporta uno stadio avanzato. Sul materiale prelevato si determinano l’istotipo, le alterazioni molecolari e il PD-L1. Lo screening con TC a basso dosaggio nei forti fumatori ed ex fumatori di età a rischio riduce la mortalità ed è raccomandato nelle popolazioni selezionate, mentre la radiografia e la citologia dell’escreato non sono efficaci come screening.
La stadiazione del carcinoma non a piccole cellule segue la classificazione TNM, con il T basato su dimensioni e invasione, l’N sulle stazioni linfonodali ilari, mediastiniche omolaterali e controlaterali o sovraclaveari, l’M sulle metastasi intratoraciche e a distanza. Per il microcitoma si usa ancora nella pratica la distinzione tra malattia limitata, confinata a un emitorace in un campo di irradiazione, e malattia estesa. La valutazione funzionale con spirometria e diffusione è indispensabile prima di qualunque chirurgia.
Diagnosi differenziale
Il nodulo polmonare solitario è la situazione più frequente di diagnosi differenziale: la probabilità di malignità aumenta con l’età, il fumo, le dimensioni, i margini spiculati, la sede nei lobi superiori e la crescita nel tempo, mentre depongono per la benignità le calcificazioni centrali, lamellari o a pop-corn dell’amartoma, la stabilità per almeno due anni e la piccola dimensione. Tra le cause benigne rientrano il granuloma tubercolare e fungino, l’amartoma, l’ascesso, il nodulo reumatoide e le malformazioni vascolari. Una lesione escavata pone il problema della tubercolosi, dell’ascesso e della granulomatosi con poliangioite oltre che del carcinoma squamoso. Le metastasi polmonari da altri tumori sono in genere multiple, rotonde e periferiche. La polmonite che non si risolve nella stessa sede e l’emottisi in un fumatore impongono la broncoscopia. Le masse mediastiniche, il linfoma e il mesotelioma nel paziente esposto ad asbesto vanno tenuti in considerazione.
Terapia: principi generali
Nel carcinoma non a piccole cellule il trattamento dipende dallo stadio e dalla funzionalità respiratoria. Negli stadi iniziali la chirurgia è il trattamento curativo di scelta: la lobectomia con linfoadenectomia è l’intervento standard, mentre le resezioni minori sono riservate a pazienti selezionati o con riserva funzionale ridotta; la radioterapia stereotassica è un’alternativa nei pazienti inoperabili. La chemioterapia adiuvante a base di platino è indicata negli stadi con linfonodi coinvolti, e nei tumori con mutazione di EGFR o con espressione di PD-L1 si aggiungono rispettivamente la terapia a bersaglio o l’immunoterapia dopo l’intervento. Negli stadi localmente avanzati non operabili la chemio-radioterapia concomitante seguita da immunoterapia è lo standard. Nella malattia metastatica la scelta è guidata dal profilo molecolare: gli inibitori tirosin-chinasici per le alterazioni di EGFR, ALK, ROS1 e altre, l’immunoterapia da sola o con chemioterapia in base al PD-L1, la chemioterapia con platino nei restanti casi.
Nel microcitoma la chirurgia ha un ruolo marginale perché la malattia è quasi sempre già diffusa. Il trattamento è la chemioterapia a base di platino ed etoposide, associata alla radioterapia toracica nella malattia limitata e all’immunoterapia nella malattia estesa; la risposta iniziale è spesso spettacolare, ma la recidiva è la regola. L’irradiazione profilattica dell’encefalo o la sorveglianza con risonanza si propongono nei pazienti che rispondono, per l’altissima frequenza di metastasi cerebrali. In tutti gli stadi la cessazione del fumo migliora la prognosi, e le cure palliative, con il controllo di dolore, dispnea e sintomi ostruttivi mediante stent o radioterapia, fanno parte integrante del percorso.
Complicanze
Le complicanze locali comprendono l’ostruzione bronchiale con polmonite e atelettasia, l’emottisi massiva, il versamento pleurico maligno recidivante, la sindrome della vena cava superiore, il tamponamento cardiaco e la fistola bronco-esofagea. Le metastasi cerebrali causano cefalea, crisi epilettiche e deficit focali; quelle ossee dolore, fratture e compressione midollare; quelle epatiche e surrenaliche sono spesso silenti. Le sindromi paraneoplastiche possono precedere la diagnosi e complicare il decorso con iponatriemia grave, ipercalcemia, ipokaliemia e debolezza muscolare. Le complicanze della terapia includono il pneumotorace dopo biopsia, la polmonite da radiazioni, le tossicità immunomediate dell’immunoterapia a carico di tiroide, polmone, intestino e fegato, e le tossicità cutanee e gastrointestinali degli inibitori tirosin-chinasici.
Come cade il carcinoma polmonare al concorso
Le domande sul carcinoma polmonare nelle prove SSM hanno forme che ritornano da un anno all’altro. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia le ripropongono con la spiegazione del ragionamento. Ecco le più frequenti.
- Istotipo e sede. Si chiede quale sia il tumore più frequente nei non fumatori (adenocarcinoma, periferico) o quale sia centrale e cavitante (squamoso).
- La sindrome paraneoplastica. Iponatriemia con urine concentrate in un forte fumatore con massa ilare: microcitoma e SIADH; ipercalcemia con massa centrale: squamoso e proteina simile al paratormone; debolezza che migliora con lo sforzo: Lambert-Eaton e microcitoma.
- La sindrome di Pancoast. Dolore alla spalla, atrofia della mano e sindrome di Horner: si chiede la sede del tumore (apice) o la struttura invasa (plesso brachiale e simpatico cervicale).
- Lo screening. Si chiede quale esame sia raccomandato nei forti fumatori: la TC a basso dosaggio, non la radiografia.
- Il test prima della terapia. Adenocarcinoma metastatico in una non fumatrice: quale analisi richiedere prima di scegliere la terapia (mutazioni di EGFR, riarrangiamenti di ALK, PD-L1).
Gli errori più comuni sono attribuire l’ipercalcemia al microcitoma anziché allo squamoso, proporre la chirurgia come trattamento del microcitoma, dimenticare che la PET non esplora bene il cervello e considerare la radiografia un esame di screening adeguato.
In sintesi
Il carcinoma polmonare è la neoplasia a maggiore mortalità, dovuta nella grande maggioranza dei casi al fumo. Si divide in microcitoma, centrale, neuroendocrino e aggressivo, e in carcinoma non a piccole cellule, di cui l’adenocarcinoma periferico è l’istotipo più frequente e lo squamoso centrale il più legato al fumo. La clinica include tosse, emottisi, polmoniti ricorrenti, le sindromi da invasione locale come Pancoast e vena cava superiore, e le sindromi paraneoplastiche specifiche per istotipo. La diagnosi richiede TC, PET e conferma istologica con profilo molecolare; la stadiazione segue il TNM. La terapia va dalla chirurgia negli stadi iniziali alla chemio-radioterapia, alle terapie a bersaglio e all’immunoterapia nella malattia avanzata, mentre il microcitoma si tratta con chemioterapia e radioterapia. Al concorso contano le coppie istotipo-sindrome, le sedi e i test che guidano la terapia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.