Carcinoma del colon: cause, clinica, diagnosi e terapia
22 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il carcinoma del colon è tra le neoplasie più frequenti in entrambi i sessi e uno degli argomenti oncologici che compaiono con maggiore costanza nelle prove del Concorso Nazionale SSM. Le domande spaziano dalla sequenza adenoma-carcinoma alle sindromi ereditarie, dalla differenza di presentazione tra colon destro e sinistro allo screening, dalla stadiazione TNM ai principi di terapia. Chi studia l’argomento in modo frammentario rischia di sbagliare proprio i quesiti più prevedibili. In questo articolo ripercorriamo il carcinoma del colon con l’impostazione da manuale, mettendo in evidenza le associazioni che ricorrono nei test.
Che cos’è il carcinoma del colon
Il carcinoma del colon è una neoplasia maligna epiteliale che origina dalla mucosa del grosso intestino, nella stragrande maggioranza dei casi sotto forma di adenocarcinoma. Il termine carcinoma colorettale include anche il retto, che condivide biologia e fattori di rischio ma differisce per anatomia, stadiazione locale e approccio terapeutico, con un ruolo maggiore della radioterapia. In questo articolo ci concentriamo sul colon, dal cieco al sigma, anche se molte considerazioni valgono per l’intera regione.
La quasi totalità dei carcinomi del colon nasce da un polipo adenomatoso attraverso la cosiddetta sequenza adenoma-carcinoma, che richiede in genere anni per completarsi. Questo intervallo lungo è la ragione per cui lo screening funziona: rimuovere gli adenomi previene il tumore e trovare il tumore in fase precoce lo rende guaribile. Una quota minore origina dai polipi serrati attraverso una via molecolare diversa. La neoplasia può localizzarsi in qualunque tratto, ma le sedi più frequenti sono il sigma e il retto, seguiti dal colon destro, che negli ultimi decenni ha visto crescere la propria quota relativa.
Cause e fisiopatologia
La maggior parte dei casi è sporadica e legata a fattori ambientali: età, dieta ricca di carni rosse e lavorate e povera di fibre, obesità, sedentarietà, fumo e alcol. Il rischio è aumentato anche dalle malattie infiammatorie croniche intestinali di lunga durata, in particolare la colite ulcerosa estesa, e dalla storia personale o familiare di adenomi o carcinoma.
Dal punto di vista molecolare si riconoscono tre vie principali. La via dell’instabilità cromosomica è la più comune e segue la sequenza classica: la perdita del gene APC dà inizio all’adenoma, la mutazione di KRAS ne promuove la crescita, la perdita di TP53 e di altri geni sul cromosoma 18 consente la trasformazione maligna. La via dell’instabilità dei microsatelliti deriva dal difetto dei geni del mismatch repair, per mutazione germinale nella sindrome di Lynch o per ipermetilazione del promotore di MLH1 nei tumori sporadici; questi tumori sono spesso a sede destra, mucinosi, con infiltrato linfocitario e prognosi relativamente migliore, e rispondono all’immunoterapia. La via serrata, caratterizzata dalla mutazione di BRAF e dal fenotipo metilatore, origina dai polipi serrati sessili.
Le sindromi ereditarie sono un tema caro ai quesiti. La poliposi adenomatosa familiare, autosomica dominante da mutazione di APC, produce centinaia o migliaia di adenomi e porta al carcinoma pressoché in tutti i portatori non trattati, con indicazione alla colectomia profilattica; le varianti con manifestazioni extracoliche prendono il nome di sindrome di Gardner e di Turcot. La sindrome di Lynch, anch’essa autosomica dominante, non produce poliposi ma un rischio elevato di carcinoma del colon a esordio precoce e prevalentemente destro, associato a tumori dell’endometrio, dell’ovaio, dello stomaco, delle vie urinarie e di altri organi; i criteri di Amsterdam e di Bethesda guidano il sospetto clinico.
Clinica
La presentazione dipende dalla sede, ed è una delle distinzioni più chieste. Il colon destro ha un lume ampio e un contenuto liquido: il tumore cresce spesso come massa vegetante che sanguina in modo cronico e occulto, per cui il paziente si presenta con un’anemia sideropenica inspiegata, astenia, calo ponderale e talvolta una massa palpabile in fossa iliaca destra. Il colon sinistro ha un lume più stretto e un contenuto solido: il tumore tende a crescere in modo anulare stenosante, provocando alterazioni dell’alvo con alternanza di stipsi e diarrea, feci nastriformi, sangue rosso vivo frammisto alle feci, dolore crampiforme e, nei casi avanzati, occlusione intestinale. Nel retto prevalgono il tenesmo, la sensazione di evacuazione incompleta e la rettorragia.
Un’anemia sideropenica in un uomo adulto o in una donna in post-menopausa va considerata di origine gastrointestinale fino a prova contraria, e la colonscopia è obbligatoria. Il tumore può anche esordire con una complicanza acuta, come la perforazione o l’occlusione, oppure con i sintomi delle metastasi, tipicamente epatiche.
Diagnosi
La colonscopia è l’esame di riferimento: permette di vedere la lesione, di biopsiarla e di esplorare l’intero colon alla ricerca di lesioni sincrone, che sono presenti in una quota non trascurabile di pazienti. Quando la colonscopia è incompleta per una stenosi invalicabile, la colonscopia virtuale con TC completa l’esplorazione. L’istologia conferma l’adenocarcinoma e ne definisce il grado; nei tumori metastatici e, sempre più spesso, in tutti i casi, si valutano lo stato del mismatch repair e le mutazioni di RAS e BRAF, che orientano la terapia.
La stadiazione segue la classificazione TNM: il T descrive la profondità di invasione della parete, dalla sottomucosa fino alla sierosa e agli organi adiacenti; l’N il numero di linfonodi regionali coinvolti; l’M la presenza di metastasi a distanza, con il fegato come sede più frequente per il drenaggio portale, seguito da polmone e peritoneo. La TC di torace, addome e pelvi con mezzo di contrasto è l’esame di stadiazione standard; la risonanza pelvica è indispensabile per il retto e la PET viene riservata a casi selezionati. Il CEA non serve per la diagnosi, che è istologica, ma il suo valore preoperatorio ha significato prognostico e la sua misurazione seriata nel follow-up permette di sospettare la recidiva. Il vecchio sistema di Dukes viene ancora citato nei quesiti e corrisponde grosso modo agli stadi TNM: A limitato alla parete, B oltre la muscolare senza linfonodi, C con linfonodi, D con metastasi.
Lo screening nella popolazione a rischio medio si basa sulla ricerca del sangue occulto fecale con test immunochimico a intervalli regolari a partire dall’età adulta media, con colonscopia in caso di positività; la colonscopia diretta a intervalli più lunghi è l’alternativa. Nei soggetti a rischio aumentato per familiarità, sindromi ereditarie o malattia infiammatoria, la sorveglianza inizia prima ed è più ravvicinata.
Diagnosi differenziale
La rettorragia e le alterazioni dell’alvo hanno cause benigne frequenti: emorroidi, ragadi, diverticoli e diverticolite, polipi, colite infettiva, malattie infiammatorie croniche e sindrome dell’intestino irritabile. L’errore da evitare è attribuire il sanguinamento alle emorroidi senza aver esplorato il colon in un paziente di età a rischio. La massa in fossa iliaca destra pone il problema del morbo di Crohn ileocecale, dell’ascesso appendicolare e della tubercolosi intestinale. Nelle stenosi sinistre, la diverticolite complicata e la colite ischemica possono simulare il carcinoma anche alla TC, e solo l’istologia risolve il dubbio. Tra le neoplasie, il carcinoide, il linfoma e le metastasi peritoneali sono rari ma vanno ricordati. Il carcinoma ovarico può presentarsi con ascite, massa pelvica e sintomi intestinali che simulano un tumore del sigma.
Terapia: principi generali
La chirurgia è l’unico trattamento potenzialmente curativo e consiste nella resezione del segmento colico interessato con margini adeguati e con l’asportazione in blocco del peduncolo vascolare e dei linfonodi regionali, di cui è necessario esaminarne un numero minimo per una stadiazione affidabile. L’estensione dipende dalla sede: emicolectomia destra per il colon destro, emicolectomia sinistra o sigmoidectomia per il colon sinistro, colectomia subtotale nei tumori sincroni o nelle sindromi ereditarie. L’approccio laparoscopico è equivalente dal punto di vista oncologico. Nei polipi maligni con invasione superficiale della sottomucosa, margini liberi e caratteristiche favorevoli, la sola polipectomia endoscopica può essere sufficiente.
La chemioterapia adiuvante a base di fluoropirimidine, in genere associate a oxaliplatino, è indicata negli stadi con coinvolgimento linfonodale e in alcuni casi a rischio elevato senza linfonodi positivi. Nella malattia metastatica la chemioterapia si combina con farmaci biologici scelti in base al profilo molecolare: gli anticorpi anti-EGFR sono efficaci solo nei tumori con RAS non mutato, tipicamente del colon sinistro, mentre gli anti-angiogenetici non richiedono selezione molecolare; i tumori con instabilità dei microsatelliti beneficiano dell’immunoterapia. Le metastasi epatiche e polmonari limitate possono essere resecate con intento curativo, da sole o dopo chemioterapia di conversione. Nell’occlusione si ricorre alla chirurgia in urgenza o al posizionamento di uno stent come ponte all’intervento. Il follow-up dopo chirurgia radicale prevede visite, CEA, TC e colonscopia a intervalli definiti.
Complicanze
L’occlusione intestinale è la complicanza acuta più frequente, tipica dei tumori del colon sinistro; quando la valvola ileocecale è continente si crea un’ansa chiusa con rischio di perforazione diastasica del cieco. La perforazione può avvenire anche sul tumore stesso, con peritonite fecale e prognosi grave. Il sanguinamento cronico causa anemia, quello acuto è raro. Le fistole con la vescica o con l’intestino tenue sono possibili nei tumori avanzati. Le metastasi epatiche possono causare epatomegalia, ittero e dolore; la carcinosi peritoneale ascite e occlusione. Dopo l’intervento, la deiscenza anastomotica è la complicanza chirurgica più temuta. I fattori prognostici principali restano lo stadio, il numero di linfonodi positivi, l’invasione vascolare e perineurale, il grado, il CEA preoperatorio e il profilo molecolare.
Come cade il carcinoma del colon al concorso
Le domande sul carcinoma del colon nelle prove SSM seguono schemi ricorrenti che le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia permettono di riconoscere e consolidare. Ecco le forme più tipiche.
- Il colon destro nascosto dietro l’anemia. Uomo adulto con anemia microcitica e astenia senza sanguinamento visibile: la domanda vuole la colonscopia come esame da richiedere e il tumore del cieco come diagnosi da sospettare.
- Il colon sinistro e l’alvo. Stipsi di recente insorgenza alternata a diarrea, feci nastriformi e sangue rosso: si chiede la sede più probabile o la complicanza attesa, cioè l’occlusione.
- La genetica. Giovane con carcinoma del colon destro e madre con tumore dell’endometrio: sindrome di Lynch, con i geni del mismatch repair e l’instabilità dei microsatelliti; centinaia di polipi in un ventenne rimandano invece alla poliposi familiare e al gene APC.
- Il marcatore. Si chiede a cosa serva il CEA: al follow-up e alla prognosi, non alla diagnosi né allo screening.
- La terapia mirata. Si chiede quale test sia necessario prima di prescrivere un anti-EGFR (stato di RAS) o quale sede metastatica sia più frequente (fegato).
Gli errori più comuni sono usare il CEA come test diagnostico, dimenticare la ricerca delle lesioni sincrone, confondere Lynch con la poliposi familiare e attribuire l’anemia sideropenica del colon destro a un problema ematologico primitivo.
In sintesi
Il carcinoma del colon è un adenocarcinoma che nasce quasi sempre da un adenoma attraverso una sequenza pluriennale, sporadico nella maggior parte dei casi e ereditario nella poliposi familiare e nella sindrome di Lynch. Il colon destro si presenta con anemia sideropenica e massa, il sinistro con alterazioni dell’alvo, rettorragia e occlusione. La diagnosi è colonscopica con biopsia, la stadiazione segue il TNM con TC e il CEA serve al follow-up. La chirurgia con linfoadenectomia è il trattamento curativo, integrato dalla chemioterapia adiuvante negli stadi con linfonodi positivi e da farmaci biologici e immunoterapia nella malattia metastatica in base al profilo molecolare. Al concorso contano la sede, la genetica, l’uso corretto del marcatore e la logica della terapia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.