Occlusione intestinale: cause, diagnosi e terapia per l’SSM
21 Settembre 2026 · Mario Lomele
Fra le urgenze addominali che ogni medico deve saper riconoscere, l’occlusione intestinale occupa un posto particolare: è frequente, ha una presentazione clinica in apparenza semplice e nasconde però una domanda decisiva, cioè se l’ansa stia soffrendo oppure no. Da quella risposta dipende la scelta fra l’attesa sorvegliata e la sala operatoria, e un ritardo si paga con la necrosi, la perforazione e la sepsi. Per chi prepara il concorso di specializzazione è un argomento trasversale, perché tocca la chirurgia generale, la radiologia, la medicina d’urgenza e l’equilibrio idroelettrolitico: in una sola domanda possono comparire una radiografia, un’emogasanalisi e una scelta terapeutica.
Che cos’è l’occlusione intestinale
Con il termine occlusione intestinale si indica l’arresto della progressione del contenuto lungo il tubo digerente. La prima distinzione, che va fissata subito perché ritorna in tutte le domande, è quella fra ileo meccanico e ileo dinamico. Nell’ileo meccanico esiste un ostacolo fisico: può trovarsi fuori dalla parete (una briglia aderenziale, un’ernia, un volvolo), dentro la parete (un tumore, una stenosi infiammatoria o ischemica) oppure nel lume (un calcolo biliare migrato, un bezoario, un fecaloma). Nell’ileo dinamico, detto anche paralitico o adinamico, il lume è libero ma la peristalsi si è fermata: accade dopo un intervento addominale, in corso di peritonite, per squilibri elettrolitici come l’ipokaliemia, per farmaci oppioidi o anticolinergici, per eventi retroperitoneali.
La seconda distinzione riguarda la sede, tenue o colon, e la terza, la più importante per la prognosi, separa l’occlusione semplice da quella con strangolamento, in cui è compromessa la vascolarizzazione dell’ansa. Si parla infine di occlusione ad ansa chiusa quando un segmento è bloccato a entrambe le estremità, come nel volvolo o nell’ernia strozzata: il contenuto non può scaricarsi in nessuna direzione e la sofferenza della parete è rapida.
Cause e fisiopatologia
Nell’adulto dei Paesi occidentali la causa di gran lunga più comune di occlusione del tenue sono le aderenze postoperatorie, seguite dalle ernie della parete addominale e, a distanza, dalle neoplasie e dalla malattia di Crohn. Nel colon la gerarchia cambia: al primo posto c’è il carcinoma colorettale, soprattutto del colon sinistro, poi il volvolo del sigma, tipico dell’anziano stitico e allettato, e le stenosi esito di diverticolite. Nel bambino piccolo bisogna pensare all’invaginazione, nel neonato alle atresie, al volvolo su malrotazione e all’ileo da meconio. L’ileo biliare è una causa rara ma amata dagli esaminatori: un grosso calcolo passa nel duodeno attraverso una fistola colecisto-duodenale e si arresta in genere a livello dell’ileo terminale.
A monte dell’ostacolo l’intestino si distende per l’accumulo di gas, in buona parte aria deglutita, e di liquidi. La parete distesa assorbe meno e secerne di più, e nel lume si sequestra un volume importante di acqua ed elettroliti: è il cosiddetto terzo spazio, responsabile di ipovolemia, emoconcentrazione e insufficienza renale prerenale. Il vomito aggrava la perdita e ne orienta il profilo: nelle occlusioni alte prevale la perdita di succo gastrico, con alcalosi metabolica ipocloremica e ipokaliemica; in quelle basse e nelle forme con sofferenza ischemica compare invece l’acidosi metabolica, con aumento dei lattati. L’aumento della pressione endoluminale ostacola prima il ritorno venoso e poi l’afflusso arterioso della parete; la stasi favorisce la proliferazione batterica e la traslocazione, fino alla necrosi e alla perforazione.
Un caso particolare è l’occlusione del colon con valvola ileocecale continente: il colon si comporta come un’ansa chiusa, la distensione si scarica sul cieco, che ha il diametro maggiore e quindi la tensione di parete più alta, ed è il cieco a rischiare la perforazione cosiddetta diastasica.
Il quadro clinico
I sintomi cardinali sono quattro: dolore addominale, vomito, chiusura dell’alvo a feci e gas, distensione addominale. La loro combinazione cambia con la sede. Nell’occlusione alta del tenue il vomito è precoce, abbondante, biliare, la distensione è modesta e l’alvo può restare aperto per qualche tempo perché si svuota il tratto a valle. Nell’occlusione bassa del tenue il dolore è crampiforme, periombelicale, a ondate, il vomito è più tardivo e diventa fecaloide, la distensione è evidente. Nell’occlusione del colon dominano la distensione e la chiusura dell’alvo, mentre il vomito compare tardi o manca.
All’esame obiettivo si cercano sempre le cicatrici chirurgiche e le porte erniarie, comprese quelle crurali, che nelle donne anziane e magre sfuggono facilmente. L’addome è disteso e timpanico; all’auscultazione, nell’ileo meccanico in fase iniziale, la peristalsi è vivace, con borborigmi e timbro metallico, mentre nell’ileo paralitico e nelle fasi avanzate regna il silenzio. L’esplorazione rettale può rivelare un’ampolla vuota, un fecaloma, una massa o sangue. I segni che devono far temere lo strangolamento sono il dolore che da colico diventa continuo, la febbre, la tachicardia che non risponde ai liquidi, la difesa addominale e i segni di irritazione peritoneale, la leucocitosi marcata e l’acidosi lattica.
La diagnosi: esami e criteri
Gli esami di laboratorio non fanno la diagnosi ma misurano le conseguenze: emocromo, elettroliti, funzione renale, lattati, indici di flogosi, equilibrio acido-base. Per interpretare bene quest’ultimo conviene avere presente come si legge un’emogasanalisi, perché il passaggio dall’alcalosi da vomito all’acidosi metabolica è un campanello d’allarme di sofferenza intestinale. Vanno cercate in particolare le alterazioni del potassio, che sono insieme causa e conseguenza di ileo: ripassare l’ipokaliemia è un buon investimento.
La radiografia diretta dell’addome, in ortostatismo o in decubito laterale, mostra i classici livelli idroaerei e la distensione delle anse a monte. Le anse del tenue hanno sede centrale e presentano le valvole conniventi, pliche che attraversano l’intero diametro del lume; il colon ha sede periferica, a cornice, e mostra le austrature, che non attraversano tutto il lume. Nel volvolo del sigma l’immagine tipica è quella di una grande ansa a «chicco di caffè» o a U rovesciata che risale dalla pelvi. L’aria libera sottodiaframmatica indica perforazione. Nell’ileo biliare si descrive la triade di Rigler: aerobilia, segni di occlusione del tenue e calcolo ectopico.
L’esame di riferimento è oggi la TC dell’addome con mezzo di contrasto, che conferma l’occlusione, individua il punto di transizione fra anse dilatate e anse collassate, suggerisce la causa e soprattutto riconosce i segni di sofferenza: ridotta impregnazione della parete, ispessimento parietale, liquido libero, congestione del mesentere, pneumatosi parietale, gas nel sistema portale. Nelle occlusioni aderenziali senza segni di allarme si può usare un mezzo di contrasto idrosolubile per bocca, con valore sia prognostico sia in parte terapeutico: se il contrasto raggiunge il colon entro un tempo ragionevole, la risoluzione senza chirurgia è probabile. L’ecografia è utile nel bambino, in gravidanza e al letto del paziente.
Diagnosi differenziale
Il primo compito è distinguere l’ileo meccanico da quello paralitico: nel secondo il dolore colico manca, la distensione è diffusa a tenue e colon senza un punto di transizione, i rumori intestinali sono assenti dall’inizio e c’è quasi sempre una causa riconoscibile. La pseudo-ostruzione acuta del colon, o sindrome di Ogilvie, simula un’occlusione del colon in pazienti anziani, ospedalizzati, con gravi malattie associate o dopo interventi ortopedici e ostetrici, in assenza di ostacolo. L’ischemia mesenterica acuta va sospettata quando il dolore è sproporzionato rispetto all’obiettività, specie in un paziente con fibrillazione atriale. Entrano poi nel ragionamento la pancreatite acuta, che può dare un ileo riflesso con «ansa sentinella», la gastroenterite, la colica renale, il megacolon tossico e la semplice coprostasi.
Terapia: principi medici e chirurgici
Il trattamento iniziale è uguale per tutti: digiuno, sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco e ridurre il rischio di aspirazione, reintegro generoso di liquidi ed elettroliti per via endovenosa, catetere vescicale per monitorare la diuresi, analgesia, controllo seriato della clinica e degli esami. La terapia antibiotica trova indicazione quando si sospettano sofferenza d’ansa o traslocazione batterica e come profilassi perioperatoria.
Nell’occlusione aderenziale del tenue senza segni di strangolamento è legittimo un tentativo conservativo di durata limitata, che ha successo in una quota rilevante dei casi; se dopo un periodo di osservazione non c’è risoluzione, o se compaiono segni di allarme, si passa alla chirurgia, con lisi delle aderenze ed eventuale resezione dei tratti non vitali. Sono invece indicazioni all’intervento urgente i segni di strangolamento o di peritonite, l’ernia strozzata, l’occlusione ad ansa chiusa e il quadro radiologico di ischemia. Nel volvolo del sigma senza segni di necrosi si tenta la detorsione endoscopica con posizionamento di una sonda, seguita da una resezione in elezione perché la recidiva è frequente; il volvolo del cieco è invece di regola chirurgico. Nel carcinoma stenosante del colon sinistro le opzioni sono la resezione con stomia secondo Hartmann, la resezione con anastomosi in casi selezionati, la stomia derivativa o la protesi endoscopica come ponte verso la chirurgia o come palliazione. Nella sindrome di Ogilvie si correggono i fattori scatenanti e, se non basta, si ricorre alla neostigmina in ambiente monitorato o alla decompressione colonscopica.
Complicanze
La complicanza più temuta è lo strangolamento con necrosi e perforazione, da cui derivano peritonite e shock settico; per il riconoscimento precoce di quest’ultimo è utile avere chiari i criteri della sepsi. Seguono le conseguenze sistemiche della perdita di liquidi: shock ipovolemico, insufficienza renale acuta prerenale, aritmie da alterazioni del potassio. Il vomito espone alla polmonite ab ingestis, soprattutto all’induzione dell’anestesia. A distanza, dopo resezioni estese, può residuare una sindrome dell’intestino corto, e ogni nuova laparotomia genera nuove aderenze, con un rischio di recidiva che accompagna il paziente per tutta la vita.
Come cade l’occlusione intestinale al concorso
Le domande si ripetono secondo alcuni schemi riconoscibili. Il primo è epidemiologico: causa più frequente di occlusione del tenue nell’adulto operato (aderenze), del colon (carcinoma), nel lattante (invaginazione). Il secondo è radiologico: viene descritta o mostrata una radiografia e si chiede di distinguere tenue e colon in base a valvole conniventi e austrature, oppure di riconoscere il «chicco di caffè» del volvolo del sigma o la triade di Rigler. Il terzo è il caso clinico con segni di allarme, in cui la risposta corretta è l’intervento urgente e il distrattore è la prosecuzione della terapia conservativa. Il quarto riguarda l’equilibrio acido-base: vomito protratto da occlusione alta uguale alcalosi metabolica ipocloremica, comparsa di acidosi lattica uguale sospetto di ischemia. Il quinto è il tranello dell’ileo paralitico o della sindrome di Ogilvie, dove non c’è nulla da operare. L’errore tipico è dimenticare le porte erniarie nell’esame obiettivo e confondere la sede dell’occlusione in base al vomito.
Per allenare il ragionamento su casi di questo tipo il modo più efficace è lavorare su domande spiegate: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che, risposta per risposta, chiariscono perché un’opzione è giusta e perché le altre sono distrattori. Può essere utile anche rivedere le prove degli anni precedenti per abituarsi allo stile dei quesiti chirurgici.
In sintesi
L’occlusione intestinale è l’arresto del transito, meccanico o paralitico. Nel tenue le cause principali sono aderenze ed ernie, nel colon carcinoma e volvolo. Dolore colico, vomito, alvo chiuso e distensione si combinano in modo diverso secondo la sede. La TC con contrasto conferma la diagnosi, localizza l’ostacolo e cerca i segni di sofferenza dell’ansa. Si parte sempre da digiuno, sondino, liquidi ed elettroliti; si opera subito se ci sono strangolamento, peritonite, ernia strozzata o ansa chiusa. Il dolore continuo, la febbre, la tachicardia e l’acidosi lattica sono i segnali che non consentono di aspettare.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.