Fibrillazione atriale: ECG, cause e le tre decisioni
12 Settembre 2026 · Mario Lomele
La fibrillazione atriale è l’aritmia sostenuta più frequente, e una delle poche in cui il ragionamento conta più del riconoscimento. Vederla su un tracciato è facile; decidere che cosa farne — quando rallentare, quando ripristinare il ritmo, quando e come anticoagulare — è la parte che separa una gestione buona da una che produce ictus. Ed è esattamente su queste decisioni che il concorso costruisce le sue domande.
Questa guida segue quel percorso: che cos’è, come si riconosce, come si classifica, e le tre decisioni che ogni paziente richiede.
Che cos’è la fibrillazione atriale
È un’aritmia sopraventricolare in cui l’attivazione degli atri è caotica e disorganizzata: centinaia di impulsi al minuto che non producono una contrazione atriale efficace. Il nodo atrioventricolare fa da filtro e lascia passare solo una parte di quegli impulsi, in modo irregolare: da qui la risposta ventricolare irregolarmente irregolare che è la firma clinica ed elettrocardiografica dell’aritmia.
Due conseguenze fisiopatologiche spiegano tutto il resto. La perdita della contrazione atriale toglie il contributo del “calcio atriale” al riempimento ventricolare, che pesa soprattutto nei cuori rigidi e con frequenze alte: da qui i sintomi e lo scompenso cardiaco. E il sangue che ristagna in un atrio che non si contrae — in particolare nell’auricola sinistra — forma trombi, che possono embolizzare: da qui l’ictus, che è il vero motivo per cui questa aritmia si cura.
Da dove viene: le cause e i fattori di rischio
Le cause cardiache sono in testa: ipertensione arteriosa di lunga data, valvulopatie — la stenosi mitralica in particolare — scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica, cardiomiopatie, pericardite, chirurgia cardiaca recente. Fra le cause non cardiache: ipertiroidismo, che va sempre escluso in una fibrillazione di nuova insorgenza, abuso alcolico acuto — la cosiddetta “sindrome del cuore in vacanza” — infezioni e sepsi, embolia polmonare, apnee notturne, obesità, diabete.
L’età è il fattore più forte: la prevalenza cresce decade dopo decade, e negli anziani la fibrillazione è spesso silente, scoperta per caso a un ECG o, peggio, con l’ictus che la rivela.
Come si riconosce all’ECG
Tre elementi, e bastano: assenza di onde P riconoscibili, sostituite da un’attività atriale irregolare a linea di base ondulata; intervalli R-R irregolarmente irregolari; complessi QRS di solito stretti, perché la conduzione intraventricolare è normale — diventano larghi se coesiste un blocco di branca o una conduzione aberrante.
La frequenza ventricolare è in genere elevata all’esordio, ma può essere lenta in chi ha una malattia del nodo o assume farmaci che rallentano la conduzione. Un ripasso sistematico su come leggere un ECG aiuta a non confonderla con il flutter atriale, che ha un’attività atriale regolare a dente di sega e una risposta ventricolare spesso regolare, o con altre tachicardie irregolari.
Una situazione da conoscere per il concorso: la fibrillazione in un paziente con una via accessoria, come nella sindrome di Wolff-Parkinson-White, dà una tachicardia irregolare a QRS larghi e variabili che può degenerare in fibrillazione ventricolare. Lì i farmaci che rallentano il nodo sono controindicati, perché favoriscono la conduzione attraverso la via accessoria.
Come si classifica
La classificazione è temporale, e serve a scegliere la strategia. Parossistica, quando termina spontaneamente o con un intervento entro pochi giorni; persistente, quando dura più a lungo e richiede una cardioversione per interrompersi; persistente di lunga durata, oltre un anno, quando si sceglie comunque di tentare il ritmo; permanente, quando paziente e medico accettano l’aritmia e rinunciano al ripristino del ritmo. Il termine “fibrillazione valvolare” si riserva oggi alla stenosi mitralica moderata-severa e alle protesi meccaniche, perché in quei casi la scelta dell’anticoagulante cambia.
Come si presenta il paziente
Palpitazioni, dispnea, astenia, ridotta tolleranza allo sforzo, capogiri, dolore toracico; oppure nulla, e la scoperta è casuale. Le presentazioni gravi sono l’edema polmonare acuto, l’ipotensione con segni di ipoperfusione, la sincope e l’ictus embolico come primo sintomo. Il polso è irregolare e spesso “deficitario”: la frequenza contata al polso è inferiore a quella auscultata al cuore, perché i battiti più deboli non generano un’onda sfigmica.
Le tre decisioni
Ogni paziente con fibrillazione atriale richiede tre decisioni, e conviene farle sempre nello stesso ordine.
Prima: è instabile? Ipotensione con ipoperfusione, edema polmonare, ischemia miocardica in atto, shock. Se sì, la risposta è la cardioversione elettrica immediata, sincronizzata, e il resto viene dopo.
Seconda: ritmo o frequenza? Il controllo della frequenza rallenta il nodo con beta-bloccanti o calcio-antagonisti non diidropiridinici — la digossina ha un ruolo nel paziente con scompenso e nel sedentario — e accetta l’aritmia; è la strategia più usata nell’anziano asintomatico. Il controllo del ritmo punta a ripristinare e mantenere il ritmo sinusale con cardioversione, farmacologica o elettrica, seguita da antiaritmici o dall’ablazione transcatetere, e si preferisce nel giovane, nel sintomatico, nella fibrillazione recente e in chi ha scompenso da tachicardia. In termini di mortalità le due strategie si sono dimostrate a lungo equivalenti; il controllo precoce del ritmo ha mostrato un vantaggio nei pazienti con diagnosi recente.
Un principio che il concorso verifica sempre: la cardioversione di una fibrillazione che dura da oltre quarantotto ore — o da un tempo ignoto — richiede prima un’anticoagulazione adeguata per alcune settimane, oppure l’esclusione di trombi in auricola con l’ecocardiogramma transesofageo. Ripristinare il ritmo in un atrio che contiene un trombo significa embolizzarlo.
Terza: anticoagulare? È la decisione che cambia la prognosi. Il rischio tromboembolico si stima con il punteggio CHA₂DS₂-VASc, che assegna punti a scompenso, ipertensione, età, diabete, pregresso ictus o attacco ischemico transitorio, malattia vascolare e sesso femminile. Il rischio emorragico si stima con punteggi come l’HAS-BLED, che però non serve a negare l’anticoagulante ma a correggere i fattori modificabili — pressione, farmaci concomitanti, alcol. Con un rischio embolico significativo si anticoagula, oggi di preferenza con gli anticoagulanti orali diretti; il warfarin resta la scelta nella stenosi mitralica significativa e nelle protesi meccaniche. L’aspirina non è un’alternativa. Nei pazienti che non possono assumere anticoagulanti si valuta la chiusura percutanea dell’auricola.
Che cosa non dimenticare
Cercare e trattare la causa: la tiroide, l’alcol, l’infezione, le apnee. Rivalutare periodicamente il rischio embolico, perché con l’età cresce. Ricordare che la fibrillazione può coesistere con i disturbi di conduzione — una risposta ventricolare lenta e regolare in fibrillazione può significare un blocco atrioventricolare completo con ritmo di scappamento, o un’intossicazione digitalica. E, nel giovane senza cardiopatia, pensare alle canalopatie e alle forme familiari, che meritano un inquadramento diverso.
Come cade la fibrillazione atriale al concorso
Quattro forme. Il tracciato da riconoscere, con R-R irregolari e senza onde P, spesso messo a confronto con il flutter. Il paziente instabile, dove la risposta è la cardioversione elettrica e non il farmaco. La domanda sull’anticoagulazione, con un CHA₂DS₂-VASc da calcolare o con la regola delle quarantotto ore prima della cardioversione. La trappola del WPW, dove i farmaci che rallentano il nodo sono la risposta sbagliata.
Per fare pratica con i tracciati e con i casi a scenario, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono la struttura reale delle domande; e la scheda sulla specializzazione in Cardiologia mostra dove la gestione di questa aritmia è pane quotidiano.
In sintesi
La fibrillazione atriale è un’attivazione atriale caotica con risposta ventricolare irregolarmente irregolare e senza onde P. Toglie il contributo atriale al riempimento e fa ristagnare il sangue in auricola: sintomi da una parte, trombi ed embolie dall’altra. Le decisioni sono tre e vanno in ordine: cardioversione elettrica se il paziente è instabile; controllo della frequenza o del ritmo secondo età, sintomi e durata, ricordando le quarantotto ore prima di cardiovertire; anticoagulazione guidata dal CHA₂DS₂-VASc, perché è quella che previene l’ictus.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.