Polmonite ab ingestis: sedi, germi e trattamento
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
La polmonite ab ingestis è l’infezione polmonare che segue l’inalazione di materiale proveniente dall’orofaringe o dallo stomaco. È fra le polmoniti più frequenti nell’anziano fragile e nel paziente con disturbi della deglutizione, e la sua sede non è casuale: la decide la gravità.
Due quadri diversi con lo stesso nome
Sotto l’espressione ab ingestis convivono due condizioni che vanno distinte, perché la terapia cambia:
- la polmonite chimica, o sindrome di Mendelson: l’inalazione di contenuto gastrico acido provoca un danno chimico immediato dell’epitelio alveolare. È a esordio rapido, entro poche ore, con dispnea, broncospasmo e ipossiemia; nella maggior parte dei casi non è infettiva all’inizio;
- la polmonite infettiva vera e propria: l’inalazione ripetuta di secrezioni orofaringee colonizzate porta a un’infezione batterica, con esordio più lento, in giorni.
Il primo quadro non richiede antibiotici di routine; il secondo sì. Confonderli porta a trattare con antibiotici un danno chimico, oppure a osservare un’infezione in corso.
Perché il lobo inferiore destro
La distribuzione è dettata dall’anatomia e dalla posizione del paziente al momento dell’inalazione.
Il bronco principale destro è più verticale, più corto e di calibro maggiore rispetto al sinistro: il materiale inalato imbocca quello con maggiore probabilità. Da qui:
- inalazione avvenuta in posizione supina, la più comune: si interessano i segmenti posteriori dei lobi superiori e i segmenti superiori dei lobi inferiori, perché sono le zone declivi da sdraiati;
- inalazione avvenuta in posizione eretta o seduta: si interessano i segmenti basali dei lobi inferiori, soprattutto a destra.
Riconoscere la sede sul radiogramma aiuta quindi a ricostruire quando è avvenuta l’inalazione. Per la localizzazione delle opacità resta utile il segno della silhouette, e per il quadro generale la pagina sull’ipodiafania polmonare.
I fattori di rischio
- disfagia: ictus, malattia di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica, demenza, neoplasie del distretto cervico-facciale;
- alterazioni della coscienza: intossicazione alcolica, sedazione, anestesia, crisi epilettiche, trauma cranico;
- reflusso gastroesofageo, acalasia, stenosi, vomito ripetuto;
- presenza di sondino nasogastrico o tracheostomia, che riducono l’efficacia della barriera glottica;
- scarsa igiene orale e parodontopatia, che aumentano la carica batterica delle secrezioni: è un fattore modificabile e spesso trascurato;
- allettamento prolungato, tosse inefficace.
I germi coinvolti
La visione tradizionale attribuiva un ruolo dominante agli anaerobi del cavo orale. Le casistiche più recenti, ottenute con tecniche colturali migliori, ridimensionano quel ruolo: nella maggior parte delle polmoniti da aspirazione acquisite in comunità si isolano gli stessi patogeni delle altre polmoniti, in primo luogo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e stafilococchi.
Gli anaerobi restano invece rilevanti nelle forme a decorso protratto, con ascesso polmonare, empiema o polmonite necrotizzante, e nei pazienti con grave patologia dentaria. Nelle forme nosocomiali entrano in gioco bacilli gram-negativi e Pseudomonas.
La presentazione clinica
Nella forma infettiva il quadro è quello di una polmonite: febbre, tosse produttiva, dispnea, dolore toracico, crepitii all’auscultazione. Nell’anziano i sintomi tipici possono mancare e l’esordio essere solo un peggioramento dello stato generale, confusione o cadute.
Nella polmonite chimica il quadro è più brusco: tosse, broncospasmo, ipossiemia entro poche ore dall’evento, con possibile evoluzione verso l’insufficienza respiratoria grave che soddisfa i criteri di Berlino per la ARDS.
Un elemento clinico prezioso è l’escreato maleodorante, che quando presente orienta verso una componente anaerobia e verso una forma suppurativa.
Diagnosi
La diagnosi è clinico-radiologica. Il radiogramma del torace mostra addensamenti nelle sedi tipiche; la TC definisce meglio l’estensione ed è indispensabile nel sospetto di ascesso o di empiema.
Nelle forme ricorrenti va indagata la causa: valutazione della deglutizione da parte del logopedista, videofluoroscopia o studio endoscopico della deglutizione, ed eventuale studio del reflusso. Curare la polmonite senza cercarne la causa significa aspettarne un’altra.
Trattamento
Polmonite chimica
Supporto respiratorio, aspirazione del materiale visibile nelle vie aeree, ossigeno e ventilazione se necessari. Non sono indicati né gli antibiotici in profilassi né i corticosteroidi. Gli antibiotici si iniziano se il quadro non migliora dopo 48 ore o se compaiono segni di infezione.
Polmonite infettiva
Terapia antibiotica scelta in base al contesto — comunitaria o nosocomiale — alla gravità e ai fattori di rischio per germi resistenti. La copertura anaerobia specifica si riserva alle forme necrotizzanti, agli ascessi, all’empiema e ai pazienti con grave patologia orale, non a tutti come si faceva un tempo.
Complicanze
Ascesso polmonare, empiema pleurico, polmonite necrotizzante: richiedono terapia prolungata e, per l’empiema, drenaggio.
La prevenzione, che è la parte più efficace
- igiene orale quotidiana e cure dentarie: riduce la carica batterica delle secrezioni inalate ed è la misura con il miglior rapporto fra sforzo e risultato;
- posizione semiseduta durante e dopo i pasti e nei pazienti con nutrizione enterale;
- valutazione logopedica e adattamento delle consistenze nei disfagici;
- revisione dei farmaci sedativi;
- mobilizzazione precoce e fisioterapia respiratoria.
Va ricordato che la nutrizione tramite gastrostomia riduce l’aspirazione di alimenti ma non elimina quella delle secrezioni orali, che resta la via più frequente.
Domande frequenti
Perché è più frequente a destra?
Perché il bronco principale destro è più verticale, più corto e di calibro maggiore, quindi accoglie più facilmente il materiale inalato.
Che differenza c’è fra polmonite chimica e infettiva?
La prima è un danno acido a esordio rapido e non richiede antibiotici di routine; la seconda è un’infezione batterica a esordio più lento e va trattata.
Servono sempre gli antibiotici anaerobi?
No. Si riservano alle forme necrotizzanti, all’ascesso, all’empiema e ai pazienti con grave patologia dentaria.
La gastrostomia previene l’aspirazione?
Riduce quella degli alimenti ma non quella delle secrezioni orali, che resta la causa più frequente.
In sintesi
La polmonite ab ingestis va prima distinta nelle sue due forme, chimica e infettiva, perché solo la seconda richiede antibiotici. La sede sul radiogramma racconta la posizione del paziente al momento dell’inalazione, e la prevenzione più efficace non è farmacologica: è l’igiene orale e la gestione della disfagia. Su temi vicini sono utili le pagine su polmonite attinica e atelettasia in RX.
Approfondimento esterno: la scheda sulla polmonite da aspirazione dei Manuali MSD riassume germi e schemi terapeutici.