Criteri di Berlino ARDS: definizione, gradi e come si applicano
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
I criteri di Berlino sono la definizione operativa della sindrome da distress respiratorio acuto, la ARDS. Pubblicati nel 2012 da una conferenza di consenso, hanno sostituito la vecchia definizione americano-europea del 1994 e restano il riferimento con cui la diagnosi si pone al letto del malato e negli studi clinici.
Perché servivano nuovi criteri
La definizione precedente distingueva ALI e ARDS in base al solo rapporto fra pressione parziale di ossigeno e frazione inspirata, senza specificare la ventilazione, e usava la pressione di incuneamento polmonare per escludere l’origine cardiogena. Entrambi i punti erano fragili: lo stesso paziente cambiava categoria al variare della PEEP, e il cateterismo destro era caduto in disuso.
La revisione di Berlino ha eliminato il termine ALI, ha ancorato l’ossigenazione a una PEEP minima e ha sostituito la misura invasiva con un giudizio clinico.
I quattro criteri di Berlino
La diagnosi richiede che siano soddisfatti tutti e quattro i punti.
1. Tempistica
Comparsa o peggioramento dei sintomi respiratori entro una settimana da un insulto clinico noto. Serve a escludere le forme croniche e a legare la sindrome a una causa scatenante.
2. Imaging del torace
Opacità bilaterali alla radiografia o alla TC del torace, non spiegabili interamente da versamento, atelettasia lobare o polmonare, o noduli. L’imaging descrive un edema diffuso, non una consolidazione focale.
3. Origine dell’edema
L’insufficienza respiratoria non deve essere spiegata da scompenso cardiaco o sovraccarico di fluidi. Se non esistono fattori di rischio per ARDS, serve una valutazione obiettiva, tipicamente l’ecocardiografia, per escludere l’origine idrostatica. È il punto che ha sostituito la pressione di incuneamento.
4. Ossigenazione
Il rapporto PaO2/FiO2 va misurato con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH2O. È la novità sostanziale: senza specificare la pressione di fine espirazione, il rapporto non è confrontabile.
I tre gradi di gravità
Con PEEP di almeno 5 cmH2O, il rapporto P/F definisce la gravità:
- ARDS lieve: P/F fra 200 e 300;
- ARDS moderata: P/F fra 100 e 200;
- ARDS grave: P/F pari o inferiore a 100.
La gradazione non è accademica: correla con la mortalità e con la durata della ventilazione meccanica, e orienta l’uso di posizione prona, blocco neuromuscolare e supporto extracorporeo.
Come si calcola il rapporto P/F
Il rapporto si ottiene dividendo la PaO2 in mmHg, misurata sull’emogasanalisi arteriosa, per la FiO2 espressa come frazione. Un paziente con PaO2 di 80 mmHg in ossigeno al 50% ha un P/F di 160, quindi una ARDS moderata se sono soddisfatti gli altri criteri.
Due avvertenze pratiche: il valore va letto insieme alla PEEP impostata, e in quota va corretto per la pressione barometrica. La lettura dell’emogas è trattata nella pagina dedicata all’emogasanalisi.
Le cause: polmonari ed extrapolmonari
I criteri di Berlino richiedono un fattore di rischio, che si divide in due famiglie.
- Cause dirette, che colpiscono il polmone: polmonite, aspirazione di contenuto gastrico, contusione polmonare, inalazione di fumi, annegamento, embolia grassosa.
- Cause indirette, sistemiche: sepsi extrapolmonare — la più frequente in assoluto — pancreatite acuta, politrauma, ustioni estese, trasfusioni multiple con TRALI, circolazione extracorporea.
La distinzione ha rilievo prognostico e talvolta terapeutico, perché la meccanica respiratoria e la risposta alla PEEP tendono a differire.
Che cosa i criteri non dicono
La definizione è clinica e volutamente non istologica: il danno alveolare diffuso, che ne è il substrato tipico, si conferma solo all’autopsia o alla biopsia e manca in una quota non piccola di casi che soddisfano i criteri. Restano inoltre alcuni limiti riconosciuti:
- la lettura dell’imaging ha una variabilità fra osservatori non trascurabile;
- ARDS e scompenso cardiaco possono coesistere, e il terzo criterio chiede un giudizio, non una misura;
- il P/F dipende dalle impostazioni ventilatorie, quindi la classificazione cambia se cambia la PEEP.
Le definizioni più recenti
Dal 2023 una nuova definizione globale, nata anche dall’esperienza della pandemia, propone di ampliare i criteri di Berlino includendo la ARDS non intubata trattata con cannule nasali ad alto flusso, ammettendo l’ecografia polmonare come metodica di imaging e consentendo l’uso della saturimetria con rapporto SpO2/FiO2 dove l’emogas non sia disponibile. L’obiettivo è rendere la diagnosi possibile in contesti a risorse limitate. I criteri di Berlino restano comunque il riferimento più usato e quello richiesto agli esami.
Perché sono una domanda d’esame ricorrente
Nei quiz i criteri di Berlino compaiono soprattutto in due forme: l’elenco dei quattro requisiti e la classificazione di gravità a partire da un P/F. Le trappole più frequenti sono dimenticare il vincolo della PEEP minima, e classificare come ARDS un edema polmonare cardiogeno per la sola presenza di opacità bilaterali. Per allenarsi su casi clinici di area critica commentati passo per passo sono utili le simulazioni della piattaforma Accademia.
Domande frequenti
Qual è la differenza fra ALI e ARDS?
La distinzione apparteneva alla definizione del 1994 ed è stata abolita: oggi esiste solo la ARDS, graduata in lieve, moderata e grave.
Serve il cateterismo dell’arteria polmonare?
No. I criteri di Berlino hanno sostituito la pressione di incuneamento con la valutazione clinica, integrata dall’ecocardiografia quando mancano fattori di rischio evidenti.
Un paziente in ossigenoterapia ad alti flussi può avere una ARDS?
Secondo i criteri di Berlino serve una PEEP di almeno 5 cmH2O, quindi il paziente deve essere in ventilazione invasiva o non invasiva. Le definizioni più recenti estendono la diagnosi anche agli alti flussi.
Entro quanto tempo deve comparire il quadro?
Entro una settimana dall’insulto clinico o dal peggioramento dei sintomi respiratori.
In sintesi
I criteri di Berlino chiedono quattro elementi — tempistica entro una settimana, opacità bilaterali, esclusione dell’origine idrostatica e ossigenazione compromessa con PEEP di almeno 5 cmH2O — e graduano la sindrome in tre livelli sul rapporto P/F. Sono una definizione clinica, con i limiti che questo comporta, ma restano lo strumento che rende confrontabili i pazienti fra reparti e fra studi.
Approfondimento esterno: la definizione originale è pubblicata sul JAMA del 2012.