Glasgow Coma Scale: come si calcola e come si interpreta
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
La Glasgow Coma Scale e’ lo strumento con cui si descrive
in modo riproducibile il livello di coscienza. Nasce per il trauma cranico ed
e’ oggi usata in ogni contesto in cui serve un linguaggio comune fra chi
valuta il paziente in momenti e luoghi diversi.
Le tre componenti
La scala misura tre risposte, valutate separatamente e poi sommate:
apertura degli occhi, risposta verbale e risposta motoria. Il totale va da un
minimo di 3 a un massimo di 15. Non esiste lo zero: anche un paziente senza
alcuna risposta ottiene 1 per ciascuna componente.
Apertura degli occhi
4 spontanea. 3 alla chiamata, cioe’ a
uno stimolo verbale. 2 allo stimolo doloroso.
1 assente.
La componente e’ non valutabile quando c’e’ un edema palpebrale grave o una
lesione locale che impedisce l’apertura: in quel caso va segnalato invece di
assegnare arbitrariamente 1.
Risposta verbale
5 orientata: il paziente sa chi e’, dove si trova e in che
periodo. 4 confusa: parla in modo comprensibile ma non e’
orientato. 3 parole inappropriate, senza costruzione di frasi
di senso compiuto. 2 suoni incomprensibili, gemiti.
1 assente.
Nel paziente intubato la componente verbale non e’ valutabile e si
annota con una notazione dedicata: il punteggio si riporta indicando che
manca, non attribuendo 1.
Risposta motoria
E’ la componente che pesa di piu’ e quella con il maggiore valore
prognostico.
6 esegue gli ordini. 5 localizza il
dolore, cioe’ porta la mano verso lo stimolo. 4 retrae
l’arto dallo stimolo, senza localizzarlo. 3 flessione
abnorme, il quadro classicamente detto decorticazione. 2
estensione abnorme, la decerebrazione. 1 assente.
La distinzione fra 5 e 4 – localizzare o solo ritrarre – e’ quella che si
sbaglia piu’ spesso: localizzare significa che il movimento e’ finalizzato e
porta l’arto oltre la linea mediana verso lo stimolo.
La distinzione fra 3 e 2 e’ importante anche in senso topografico: la
flessione abnorme indica in genere una lesione al di sopra del nucleo rosso,
l’estensione una lesione piu’ caudale, e il passaggio da flessione a
estensione indica un peggioramento.
Come si usa il punteggio della Glasgow Coma Scale
La suddivisione tradizionale del trauma cranico e’ in tre fasce: da 13 a 15
lieve, da 9 a 12 moderato, uguale o inferiore a 8 grave.
La soglia di 8 e’ quella piu’ citata perche’ associata all’indicazione a
proteggere le vie aeree: un paziente che non risponde adeguatamente non
protegge il proprio albero respiratorio. E’ una regola pratica, non un
automatismo, e va inserita nella valutazione complessiva.
Un aspetto che conta piu’ del valore assoluto e’ la tendenza nel
tempo: un punteggio che scende di due punti e’ un segnale di allarme
anche se il totale resta apparentemente accettabile. Per questo la scala si
ripete e si annota l’ora.
Riportarla nel modo giusto
La buona pratica e’ indicare le tre componenti separate e non solo la
somma. Un totale di 9 puo’ corrispondere a situazioni cliniche molto diverse,
e la componente motoria da sola porta gran parte dell’informazione
prognostica. Scrivere le tre voci evita di perdere quel dato.
I limiti
La scala e’ meno affidabile in alcune situazioni che vanno riconosciute:
paziente sedato o curarizzato, intubato, con afasia, con intossicazione
acuta da alcol o sostanze, con gravi lesioni facciali, con ipotermia o
alterazioni metaboliche marcate.
In queste condizioni il punteggio misura anche altro rispetto al danno
cerebrale, e va interpretato di conseguenza. Nel bambino piccolo si usano
versioni pediatriche adattate, perche’ i criteri verbali non sono
applicabili.
Cosa viene chiesto piu’ spesso
Calcolare il punteggio da una descrizione clinica: e’ la domanda tipo, e si
risolve solo conoscendo a memoria le tre scale. Sapere che il minimo e’ 3 e non
0. Riconoscere che uguale o inferiore a 8 corrisponde al trauma cranico grave.
Distinguere localizzazione e retrazione, e flessione ed estensione abnormi.
La scala si incontra spesso insieme ai quadri emorragici intracranici, come
l’emorragia
subaracnoidea e le raccolte descritte in
igroma subdurale.
Come si applica in pratica, senza sbagliare
La valutazione segue un ordine preciso: prima si osserva il paziente
spontaneamente, poi si parla, poi si applica lo stimolo doloroso. Saltare i
passaggi porta a sottostimare: un paziente che avrebbe aperto gli occhi alla
chiamata viene classificato come se rispondesse solo al dolore se lo stimolo
doloroso arriva per primo.
Lo stimolo doloroso va applicato in modo standardizzato e non lesivo: la
pressione sul letto ungueale, la compressione del trapezio o la pressione
sull’incisura sopraorbitaria. Vanno evitate manovre che possono causare danno,
e va ricordato che lo stimolo periferico puo’ evocare un riflesso spinale che
non e’ una risposta cerebrale.
Si registra sempre la migliore risposta ottenuta. Se un
lato e’ emiplegico, si considera il lato migliore per il punteggio, annotando
a parte l’asimmetria, che e’ informazione clinica importante.
Che cosa la scala non dice
La Glasgow Coma Scale misura il livello di coscienza e nient’altro. Non
valuta i nervi cranici, non valuta le pupille, non valuta i segni di
lateralizzazione. Un paziente con punteggio 15 puo’ avere una emiplegia o una
anisocoria e trovarsi in una situazione grave.
Per questo la scala si accompagna sempre alla valutazione pupillare –
dimensione, simmetria, reattivita’ – e alla ricerca di deficit focali. Alcune
scale prognostiche piu’ recenti integrano proprio la reattivita’ pupillare nel
punteggio, riconoscendo il limite.
Il rapporto con l’imaging e con la decisione clinica
Il punteggio entra nei criteri che guidano l’esecuzione della tomografia
computerizzata dopo un trauma cranico, insieme ad altri elementi: perdita di
coscienza, amnesia, vomito ripetuto, sospetta frattura, eta’, terapia
anticoagulante, meccanismo del trauma.
Nessuno di questi elementi da solo decide, ed e’ il motivo per cui
esistono regole decisionali validate: servono a evitare sia gli esami inutili
sia le lesioni non riconosciute. Il valore della scala, in questo contesto,
sta soprattutto nella sua ripetizione: e’ il peggioramento a essere
informativo.
La componente motoria e la prognosi
Fra le tre componenti, quella motoria e’ la piu’ predittiva dell’esito. Ha
il maggior numero di livelli, e’ la meno influenzata da intubazione e trauma
facciale, ed e’ quella che riflette meglio la funzione del tronco encefalico
e delle vie discendenti.
Le posture patologiche hanno un valore topografico che vale la pena
ricordare: la flessione abnorme indica compromissione al di sopra del nucleo
rosso, l’estensione abnorme una compromissione piu’ bassa, e la comparsa di
estensione in un paziente che prima flettereva indica una progressione caudale
del danno. E’ uno dei segni di allarme dell’ernia cerebrale in atto.
Le versioni pediatriche
Nel bambino che non parla i criteri verbali non si applicano, e si usano
scale adattate che sostituiscono la risposta verbale con parametri
osservabili: il pianto consolabile, il sorriso, l’interazione con
l’ambiente. Anche la risposta motoria viene riformulata in termini di
movimenti spontanei finalizzati.
Il principio resta lo stesso, cambia il modo di rilevarlo. Usare la scala
dell’adulto in un lattante produce punteggi artificialmente bassi, ed e’ un
errore che compare nei quesiti pediatrici.
Un caso, passo per passo
Un uomo di quarantacinque anni arriva dopo un incidente stradale. Non apre
gli occhi spontaneamente; li apre quando lo si chiama ad alta voce. Parla ma
non sa dire dove si trova ne’ che giorno e’. Alla pressione sul letto
ungueale porta la mano verso lo stimolo.
Apertura degli occhi. Alla chiamata: 3.
Risposta verbale. Parla in modo comprensibile ma e’
disorientato: confusa, quindi 4.
Risposta motoria. Porta la mano verso lo stimolo, oltre la
linea mediana: localizza, quindi 5.
Totale. 12, che colloca il trauma nella fascia moderata. Si
annota per esteso, non solo la somma.
Poi. Si valutano le pupille e si cercano deficit focali,
perche’ la scala non li misura. Si applicano i criteri per la tomografia
computerizzata. E soprattutto si ripete la valutazione: se al controllo la
risposta motoria scendesse da 5 a 4, il totale passerebbe a 11 – una
variazione apparentemente piccola che segnala un peggioramento e impone di
rivalutare subito.
Le domande che si sbagliano piu’ spesso
Localizzare o retrarre. E’ la distinzione piu’ sbagliata
di tutte. Localizzare significa movimento finalizzato verso lo stimolo;
retrarre significa allontanare l’arto senza dirigerlo.
Il minimo. Non e’ zero ma 3: un punto per componente anche
in assenza totale di risposta.
Il paziente intubato. La componente verbale non vale 1, non
e’ valutabile e va segnalata come tale.
Confusa e inappropriata. Confusa significa frasi
comprensibili ma disorientate; inappropriata significa parole isolate senza
costruzione. Vale un punto di differenza e compare spesso.
La soglia di 8. Va ricordata come indicazione a valutare la
protezione delle vie aeree, non come regola automatica slegata dal
contesto.
Perche’ e’ nata e cosa ha cambiato
Prima della sua introduzione lo stato di coscienza si descriveva con
aggettivi: soporoso, obnubilato, stuporoso. Termini che ciascuno interpretava
a modo suo e che rendevano impossibile confrontare due valutazioni fatte da
persone diverse o in momenti diversi.
Il contributo della scala non e’ stato inventare nuove osservazioni, ma
renderle numerabili e quindi confrontabili e trasmissibili. E’ il motivo per
cui e’ entrata ovunque: nel triage, nel trasporto, nelle consegne, nei criteri
di attivazione dei percorsi traumatologici, negli studi clinici.
Le scale che le stanno accanto
Per il paziente critico non traumatico si usano spesso strumenti diversi,
costruiti per valutare la sedazione piu’ che il danno cerebrale. In terapia
intensiva esistono scale dedicate alla profondita’ della sedazione e altre per
il delirium, che rispondono a domande diverse.
Nella valutazione oncologica e riabilitativa si usano invece scale di
autonomia funzionale, come quelle descritte in
scala ECOG. Sapere quale
scala risponde a quale domanda e’ esso stesso oggetto di quesito: usare la
Glasgow per misurare l’autonomia, o una scala funzionale per misurare la
coscienza, e’ l’errore che quelle domande cercano.
Registrarla bene: cosa scrivere
Una annotazione utile contiene cinque elementi: l’ora della valutazione, le
tre componenti separate, il totale, l’eventuale non valutabilita’ di una
componente con il motivo, e lo stato pupillare. Senza l’ora il dato non e’
confrontabile; senza le componenti separate si perde l’informazione
prognostica; senza le pupille manca la parte che la scala non copre.
E’ anche il formato che rende la consegna comprensibile a chi prende in
carico il paziente dopo, che e’ il motivo per cui la scala esiste.
Un dettaglio che cambia il punteggio
La risposta va cercata con lo stimolo appropriato e nella sequenza giusta,
ma anche con la persona giusta al posto giusto: chiamare il paziente stando
alle sue spalle, o applicare lo stimolo su un arto plegico, produce un
punteggio piu’ basso di quello reale.
Allo stesso modo, un paziente ipoacusico che non apre gli occhi alla
chiamata non ha necessariamente una compromissione della coscienza. Sono
banalita’ apparenti che nella pratica spostano il punteggio di uno o due
punti, cioe’ esattamente la differenza fra due fasce di gravita’.
Come si allena questo argomento
Gli argomenti di questo tipo si fissano con i quesiti, non con le
riletture: riconoscere un quadro e’ un gesto, e i gesti si allenano
ripetendoli. Le simulazioni commentate sono nella
piattaforma Accademia, i
volumi fra i libri per il concorso.