Igroma subdurale: cos’e’, come si riconosce e come si tratta
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’igroma subdurale e’ una raccolta di liquido
cefalorachidiano nello spazio subdurale, cioe’ fra la dura madre e
l’aracnoide. Non e’ sangue, ed e’ questa la differenza che lo separa
dall’ematoma subdurale, con cui viene regolarmente confuso.
Come si forma
Il meccanismo piu’ accreditato e’ una lacerazione dell’aracnoide che
consente al liquido cefalorachidiano di passare nello spazio subdurale, dove si
raccoglie. La lesione aracnoidea e’ in genere conseguenza di un trauma
cranico, anche modesto, oppure di una brusca riduzione della pressione
liquorale.
Le situazioni in cui si osserva piu’ spesso sono tre. Dopo un
trauma cranico, ed e’ la circostanza classica. Dopo un
intervento neurochirurgico, in particolare quando e’ stata drenata una
raccolta o rimossa una massa e il cervello non riespande completamente. E in
condizioni di ipotensione liquorale, per esempio dopo
derivazione ventricolare con eccessivo drenaggio.
Il fattore che predispone in modo evidente e’ l’atrofia
cerebrale: quando il parenchima si riduce, lo spazio fra cervello e
teca aumenta, e quello spazio puo’ riempirsi. Per questo l’igroma e’ piu’
frequente nell’anziano e in chi ha una atrofia importante.
Igroma subdurale e ematoma subdurale: la distinzione
Alla tomografia computerizzata l’igroma appare come una raccolta
ipodensa, con densita’ sovrapponibile a quella del liquido
cefalorachidiano, a forma di semiluna, sulla convessita’ cerebrale. L’ematoma
subdurale acuto e’ invece iperdenso; quello subacuto puo’ diventare
isodenso; quello cronico diventa progressivamente ipodenso, e in quella fase
la somiglianza con l’igroma e’ massima.
Gli elementi che aiutano a distinguerli sono la omogeneita’
– l’igroma e’ uniforme, l’ematoma cronico spesso contiene livelli, setti o
aree di risanguinamento – e il comportamento in risonanza magnetica, dove
l’igroma segue il segnale del liquor in tutte le sequenze mentre l’ematoma no.
La risonanza e’ l’esame che chiarisce i casi dubbi.
Va anche detto che i due quadri non si escludono: un igroma puo’ evolvere in
ematoma subdurale cronico, perche’ le membrane che si formano attorno alla
raccolta sono riccamente vascolarizzate e possono sanguinare. E’ una
progressione descritta e vale la pena conoscerla.
La clinica
Molti igromi sono asintomatici e vengono scoperti per caso su un esame
eseguito per altro motivo. Quando danno sintomi, questi dipendono
dall’effetto massa e dalla velocita’ con cui si sviluppa.
I sintomi possibili sono cefalea, rallentamento psicomotorio, confusione,
alterazioni del comportamento, deficit focali, disturbi dell’equilibrio. Nel
paziente anziano il quadro puo’ essere aspecifico e assomigliare a un
deterioramento cognitivo, ed e’ uno dei motivi per cui la diagnosi viene
ritardata.
Va sempre valutato il rapporto temporale con il trauma: un peggioramento
neurologico a distanza di giorni o settimane da un trauma cranico apparentemente
banale merita un’immagine.
Il trattamento
La maggior parte degli igromi asintomatici e senza significativo effetto
massa si osserva: molti si riassorbono spontaneamente. Il
controllo con immagine a distanza serve a verificare che la raccolta non
cresca e che non si trasformi.
Il trattamento chirurgico si prende in considerazione quando la raccolta e’
voluminosa, quando c’e’ spostamento delle strutture della linea mediana o
quando i sintomi sono chiari e progressivi. La procedura e’ un drenaggio,
tipicamente attraverso foro di trapano.
Nei casi legati a iperdrenaggio da derivazione, la correzione parte dal
sistema di derivazione stesso: regolare la valvola e’ spesso risolutivo e
rende inutile l’intervento sulla raccolta.
Perche’ e’ un argomento che torna
Perche’ mette insieme tre cose che il concorso ama: una distinzione
radiologica fine, un ragionamento sul meccanismo e una decisione terapeutica
che non e’ automatica. La domanda tipica descrive un anziano con trauma
cranico e alterazione dello stato mentale e chiede di riconoscere la raccolta
ipodensa a semiluna, oppure chiede la differenza con l’ematoma subdurale
cronico.
Il contesto dell’atrofia e’ descritto in
atrofia cerebrale,
e la valutazione dello stato di coscienza in
Glasgow Coma
Scale.
Le raccolte extra-assiali: come si ordinano
Per non confondere l’igroma con il resto conviene tenere presente lo schema
delle raccolte fra cervello e cranio, che si distinguono per sede, forma e
comportamento rispetto alle suture.
Ematoma epidurale. Fra teca e dura madre, forma
biconvessa a lente, non attraversa le suture perche’ la dura vi e’ adesa. In
genere da lesione arteriosa, spesso dell’arteria meningea media, con la
descrizione classica dell’intervallo lucido.
Ematoma subdurale. Fra dura e aracnoide, forma a semiluna,
attraversa le suture ma non i seni durali. In genere da rottura delle vene a
ponte, quindi a bassa pressione e a evoluzione piu’ lenta.
Igroma subdurale. Stessa sede e stessa forma a semiluna
dell’ematoma subdurale, ma contenuto liquorale e quindi densita’ del
liquido.
Emorragia subaracnoidea. Nello spazio subaracnoideo, quindi
segue le cisterne e i solchi invece di formare una raccolta a semiluna.
Questo schema risolve la maggior parte dei quesiti radiologici su questo
argomento, perche’ la domanda descrive quasi sempre forma e sede.
Quando l’igroma e’ bilaterale
Le raccolte bilaterali meritano attenzione particolare, per due motivi. Il
primo e’ che possono mascherarsi: comprimendo il cervello da entrambi i lati
non producono spostamento della linea mediana, e la mancanza di quel segno
puo’ far sottovalutare l’effetto massa. Il secondo e’ che orientano verso una
causa non traumatica, in particolare l’ipotensione liquorale.
Nell’ipotensione liquorale il quadro tipico e’ la cefalea ortostatica, che
peggiora in piedi e migliora sdraiati, e la risonanza con mezzo di contrasto
puo’ mostrare un caratteristico ispessimento delle meningi. In quel caso il
trattamento non e’ il drenaggio della raccolta ma la correzione della perdita
di liquor.
La sorveglianza nel tempo
Un igroma osservato va rivalutato, e la domanda pratica e’ con quale ritmo.
Il criterio ragionevole e’ guidato dalla clinica: un paziente stabile e
asintomatico si controlla a distanza di settimane, un paziente con sintomi
lievi si controlla prima, un paziente che peggiora si controlla subito.
Nel paziente anziano con atrofia, in cui la raccolta puo’ restare stabile a
lungo, ha piu’ senso seguire lo stato cognitivo e funzionale che ripetere
immagini a intervalli fissi. Il peggioramento clinico e’ un segnale piu’
precoce dell’aumento di qualche millimetro della raccolta.
Il ruolo della terapia antitrombotica
Molti pazienti in cui si riscontra una raccolta subdurale assumono
antiaggreganti o anticoagulanti, e la domanda su cosa farne e’ concreta.
Il ragionamento e’ sempre un bilancio: il rischio di sanguinamento o di
trasformazione della raccolta contro il rischio trombotico che aveva motivato
la terapia.
Non esiste una risposta valida per tutti: cambia se l’indicazione e’ una
fibrillazione atriale, una valvola meccanica o una prevenzione secondaria. Le
classi e le loro differenze sono descritte in
antiaggreganti e anticoagulanti.
La prognosi
Nella maggior parte dei casi e’ buona: la raccolta si riassorbe o resta
stabile e asintomatica. Gli elementi che peggiorano la prognosi sono l’eta’
avanzata, il deterioramento cognitivo preesistente, le comorbidita’ e
l’evoluzione verso l’ematoma subdurale cronico, che ha una tendenza alla
recidiva anche dopo drenaggio.
Un caso, passo per passo
Un uomo di settantotto anni, in terapia antiaggregante, viene accompagnato
dai familiari perche’ da tre settimane e’ piu’ rallentato, confuso a tratti e
ha perso interesse per le cose. Tre settimane prima aveva battuto la testa
cadendo in casa, senza perdita di coscienza. L’esame neurologico non mostra
deficit focali evidenti.
Primo passaggio. Collegare il trauma al quadro. Un
peggioramento cognitivo e comportamentale insorto dopo un trauma cranico, anche
lieve, in un anziano, richiede un’immagine: e’ la situazione in cui la
diagnosi viene mancata piu’ spesso, perche’ il quadro somiglia a un
deterioramento cognitivo.
Secondo passaggio. Tomografia computerizzata senza mezzo di
contrasto. Si descrive la raccolta: sede, forma, densita’, omogeneita’,
presenza di spostamento della linea mediana.
Terzo passaggio. Interpretare. Raccolta a semiluna,
ipodensa, omogenea, con densita’ sovrapponibile al liquor: igroma. Se fosse
disomogenea, con setti o livelli, si penserebbe a un ematoma subdurale cronico.
Nel dubbio la risonanza chiarisce, perche’ l’igroma segue il segnale del
liquor in tutte le sequenze.
Quarto passaggio. Decidere. Se la raccolta e’ modesta,
senza spostamento della linea mediana, e i sintomi sono lievi: osservazione,
rivalutazione clinica e controllo dell’immagine. Se e’ voluminosa, con effetto
massa e sintomi progressivi: drenaggio.
Quinto passaggio. Rivalutare la terapia antitrombotica
pesando rischio emorragico e rischio trombotico, che non e’ una decisione
automatica.
Le domande che si sbagliano piu’ spesso
Confondere igroma ed ematoma subdurale cronico. Entrambi
ipodensi e a semiluna: la differenza sta nella omogeneita’ e nel
comportamento in risonanza.
Cercare l’intervallo lucido. Appartiene alla descrizione
classica dell’ematoma epidurale, che ha forma biconvessa e non attraversa le
suture.
Bilateralita’ e linea mediana. Raccolte bilaterali possono
non spostare la linea mediana pur comprimendo: l’assenza di quel segno non
esclude l’effetto massa.
Drenare un igroma da ipotensione liquorale. Li’ il problema
e’ la perdita di liquor, e la correzione va fatta a monte.
La terminologia, che genera confusione
Nella pratica e nei referti si incontrano termini diversi per quadri vicini,
e vale la pena metterli in ordine. Igroma indica la raccolta
di liquor nello spazio subdurale. Effusione subdurale e’
usato talvolta come sinonimo, talvolta per raccolte che seguono una
meningite. Ematoma subdurale cronico indica una raccolta di
sangue degradato, con membrane proprie.
Poiche’ i tre quadri possono trasformarsi l’uno nell’altro, alcuni autori
li descrivono come momenti di uno stesso processo piu’ che come entita’
separate. Ai fini pratici e dei quesiti contano la densita’, la omogeneita’ e
la storia clinica.
Il quadro nel bambino
Nel lattante le raccolte subdurali hanno cause e significati in parte
diversi: possono seguire una meningite batterica, e in quel caso si parla di
effusione subdurale, oppure essere il segno di un trauma. Nel bambino piccolo
la presenza di raccolte subdurali di eta’ diversa, associata a emorragie
retiniche, e’ un quadro che impone una valutazione approfondita del contesto.
E’ un argomento delicato ma noto, e compare nella formazione proprio perche’
il riconoscimento precoce cambia l’esito.
Un errore di ragionamento da evitare
La tentazione, davanti a una raccolta ipodensa in un anziano con trauma
recente, e’ di considerarla la spiegazione completa del quadro clinico e
fermarsi li’. In molti casi lo e’; in altri no, e il paziente ha anche
un’altra causa di alterazione dello stato mentale: un’infezione, una
alterazione metabolica, un farmaco introdotto da poco, una disidratazione.
La regola pratica e’ che l’entita’ della raccolta deve essere proporzionata
alla gravita’ del quadro. Se la raccolta e’ minima e il paziente e’ molto
compromesso, la spiegazione e’ altrove o non e’ soltanto quella. E’ un
ragionamento che vale ben oltre questo argomento.
Che cosa aspettarsi dopo il drenaggio
Quando si procede al drenaggio, il miglioramento clinico e’ spesso rapido e
precede di molto la normalizzazione dell’immagine: una raccolta residua nei
controlli delle settimane successive e’ attesa e non indica di per se’ un
fallimento. Il criterio di riuscita e’ il paziente, non il millimetro.
Le complicanze da conoscere sono la recidiva, che nelle raccolte croniche
non e’ rara, il sanguinamento nella cavita’ drenata, l’infezione e, piu’
raramente, il pneumocefalo. Il riempimento dello spazio da parte del cervello
e’ tanto piu’ lento quanto maggiore e’ l’atrofia, e nell’anziano puo’ non
completarsi mai: anche questo e’ un motivo per non inseguire l’immagine
perfetta.
Come si allena questo argomento
Gli argomenti di questo tipo si fissano con i quesiti, non con le
riletture: riconoscere un quadro e’ un gesto, e i gesti si allenano
ripetendoli. Le simulazioni commentate sono nella
piattaforma Accademia, i
volumi fra i libri per il concorso.