Polmonite attinica: cause, sintomi, TC e trattamento
8 Settembre 2026 · Mario Lomele
La polmonite attinica è l’infiammazione del parenchima polmonare provocata dalle radiazioni ionizzanti usate a scopo terapeutico. Compare tipicamente alcune settimane dopo la fine di una radioterapia toracica ed è la manifestazione precoce del danno polmonare da radiazioni, di cui la fibrosi rappresenta invece l’esito tardivo.
Che cos’è la polmonite attinica
Il termine attinico rimanda ai raggi: si tratta quindi di una polmonite non infettiva, causata dal danno diretto e indiretto delle radiazioni sulle cellule alveolari ed endoteliali. Si osserva soprattutto dopo trattamento di neoplasie polmonari, mammarie, esofagee, timiche e dei linfomi mediastinici.
Il danno segue due fasi: una fase infiammatoria acuta, la polmonite attinica vera e propria, e una fase riparativa con deposizione di collagene, che porta alla fibrosi post-attinica.
Quando compare: la finestra temporale
La tempistica è uno degli elementi diagnostici più utili. La polmonite attinica insorge in genere fra uno e sei mesi dal termine della radioterapia, con un picco intorno al secondo-terzo mese. La fibrosi diventa evidente più tardi, di solito dopo sei-dodici mesi, e si stabilizza nell’arco di due anni.
Un quadro polmonare che compare durante il trattamento o a distanza di anni deve far pensare ad altro: infezione, progressione di malattia, tossicità da farmaci.
I fattori di rischio
La probabilità di sviluppare la polmonite dipende soprattutto da parametri dosimetrici e da caratteristiche del paziente:
- volume di polmone irradiato e dose totale erogata: sono i determinanti principali;
- frazionamento: dosi per seduta elevate aumentano il rischio;
- chemioterapia concomitante, in particolare con farmaci a nota tossicità polmonare;
- immunoterapia associata, che può sommare il proprio rischio di polmonite;
- preesistente malattia polmonare, interstiziopatia, BPCO, ridotta funzionalità respiratoria;
- età avanzata, fumo attivo, sesso femminile in alcune casistiche di irradiazione mammaria.
Come si manifesta
I sintomi sono aspecifici e spesso sfumati:
- tosse secca, il sintomo più costante;
- dispnea ingravescente, dapprima da sforzo;
- febbricola o febbre, malessere generale;
- dolore toracico, talvolta pleuritico.
All’auscultazione si possono udire crepitii sulla regione irradiata. Nei casi lievi il quadro è del tutto asintomatico e viene scoperto solo agli esami di controllo. Nelle forme gravi si arriva all’insufficienza respiratoria, che nei casi estremi soddisfa i criteri di Berlino per la ARDS.
Il quadro radiologico: l’indizio che decide
È l’elemento più caratteristico. Nella fase acuta la TC mostra opacità a vetro smerigliato e consolidazioni che si dispongono secondo il campo di irradiazione, non secondo i confini anatomici dei lobi. Il margine netto e rettilineo, che taglia il parenchima senza rispettare scissure e segmenti, è il segno che orienta verso l’origine attinica.
Con la moderna radioterapia conformazionale e stereotassica la geometria del campo è meno squadrata e il quadro può assumere forme irregolari, il che rende la diagnosi meno immediata. Nella fase tardiva compaiono retrazione volumetrica, bronchiectasie da trazione, strie fibrotiche e dislocazione delle strutture mediastiniche verso il lato trattato.
Nella lettura del radiogramma restano utili i principi generali di localizzazione, come il segno della silhouette.
Diagnosi differenziale
È una diagnosi di esclusione e va posta contro:
- polmonite infettiva, batterica o opportunistica nel paziente immunodepresso;
- progressione neoplastica o linfangite carcinomatosa;
- polmonite da farmaci, chemioterapici o inibitori dei checkpoint immunitari;
- embolia polmonare, frequente nel paziente oncologico;
- edema polmonare cardiogeno.
Broncoscopia con lavaggio broncoalveolare si utilizza soprattutto per escludere l’infezione, mostrando in genere un’alveolite linfocitaria. Un fenomeno noto e ingannevole è la comparsa di alterazioni fuori dal campo irradiato, talvolta controlaterali, per un meccanismo immunomediato simile alla polmonite organizzativa.
Trattamento
La gestione dipende dalla gravità.
- Forme asintomatiche o lievi: osservazione clinica e radiologica, sospensione del fumo, eventuale terapia sintomatica.
- Forme sintomatiche: corticosteroidi sistemici, cardine del trattamento, in genere prednisone a dosi medio-alte con riduzione lenta nell’arco di alcune settimane, per evitare la recidiva alla sospensione rapida.
- Forme gravi: ossigenoterapia, supporto ventilatorio, terapia steroidea ad alte dosi; in casi selezionati sono stati impiegati immunosoppressori nei pazienti refrattari o intolleranti agli steroidi.
Gli antibiotici non hanno ruolo se non per una sovrainfezione documentata o fortemente sospettata. Nella fase fibrotica gli steroidi non modificano il quadro: l’obiettivo diventa la riabilitazione respiratoria e la gestione dei sintomi.
Prevenzione
La riduzione del rischio è essenzialmente tecnica: pianificazione conformazionale, controllo dei vincoli dosimetrici sul polmone sano, tecniche di gestione del respiro, protonterapia in casi selezionati. La valutazione funzionale respiratoria prima del trattamento aiuta a identificare i pazienti più fragili; la capacità vitale e la diffusione del monossido di carbonio sono i parametri più usati.
Domande frequenti
La polmonite attinica è contagiosa?
No. È una reazione infiammatoria del polmone alle radiazioni, senza alcun agente infettivo trasmissibile.
Quanto dura?
La fase acuta si risolve in genere in alcune settimane con il trattamento steroideo. Una parte dei pazienti sviluppa poi alterazioni fibrotiche stabili nella zona irradiata.
Come si distingue da una polmonite infettiva?
Dalla storia di radioterapia recente, dalla distribuzione delle alterazioni lungo il campo irradiato con margini che non rispettano l’anatomia lobare, e dalla mancata risposta agli antibiotici.
Gli steroidi servono sempre?
No: nelle forme asintomatiche si osserva soltanto. Sono indicati quando compaiono sintomi respiratori o compromissione degli scambi gassosi.
In sintesi
La polmonite attinica compare da uno a sei mesi dopo una radioterapia toracica, si manifesta con tosse secca e dispnea e si riconosce soprattutto dal quadro TC che ricalca il campo irradiato invece dell’anatomia lobare. Il trattamento è steroideo nelle forme sintomatiche, mentre la fibrosi tardiva non risponde alla terapia e si previene solo con una buona pianificazione dosimetrica.
Approfondimento esterno: la voce radiation-induced lung disease su Radiopaedia illustra l’evoluzione radiologica nel tempo.