Vitamina D: dosaggio e interpretazione per l’SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La vitamina D è uno degli esami più richiesti nella medicina di tutti i giorni e, allo stesso tempo, uno dei più fraintesi. Si dosa per capire lo stato delle riserve di un ormone steroideo che governa l’assorbimento del calcio e del fosfato, la mineralizzazione dell’osso e, in parte, il funzionamento del muscolo. Al Concorso SSM non viene quasi mai chiesto il valore numerico in sé: viene chiesto quale metabolita si misura, perché, in quale paziente e come si legge insieme al calcio, al fosforo, al paratormone e alla fosfatasi alcalina. In questa scheda ripercorriamo l’esame con il taglio di chi deve rispondere a un quesito clinico in pochi secondi.
Che cos’è la vitamina D e quale forma si dosa
Con il termine vitamina D si indicano in realtà due composti molto simili: il colecalciferolo (vitamina D3), sintetizzato nella cute sotto l’azione dei raggi ultravioletti B a partire dal 7-deidrocolesterolo e presente negli alimenti di origine animale, e l’ergocalciferolo (vitamina D2), di origine vegetale e fungina. Nessuna delle due forme è biologicamente attiva: per diventarlo devono subire due idrossilazioni successive.
La prima avviene nel fegato, a opera della 25-idrossilasi, e produce il 25-idrossicolecalciferolo, chiamato anche calcidiolo. La seconda avviene soprattutto nel tubulo prossimale del rene, a opera della 1-alfa-idrossilasi, e produce l’1,25-diidrossicolecalciferolo, il calcitriolo, che è l’ormone vero e proprio. Il punto chiave per l’esame è questo: lo stato delle riserve si valuta dosando la 25-OH vitamina D, non il calcitriolo. Il calcidiolo ha un’emivita lunga, una concentrazione stabile e riflette sia la sintesi cutanea sia l’apporto alimentare e farmacologico. Il calcitriolo, invece, ha un’emivita breve ed è regolato in modo stretto dal paratormone, dal fosfato e dal fattore FGF23: può essere normale o persino elevato in un paziente carente, proprio perché il PTH stimola la 1-alfa-idrossilasi.
Fisiologia: come agisce l’ormone
Il calcitriolo si lega a un recettore nucleare (VDR) e modula la trascrizione di numerosi geni. A livello intestinale aumenta l’assorbimento del calcio e del fosfato, inducendo i canali e le proteine di trasporto dell’enterocita. A livello osseo favorisce la mineralizzazione della matrice e, insieme al PTH, partecipa al rimodellamento stimolando indirettamente gli osteoclasti tramite il sistema RANKL. A livello renale contribuisce al riassorbimento del calcio e, con un meccanismo di retroazione, inibisce la propria sintesi e quella del paratormone.
Questa rete spiega le conseguenze del deficit. Quando la vitamina D scarseggia l’intestino assorbe meno calcio, la calcemia tende a scendere e le paratiroidi rispondono aumentando il PTH: si instaura un iperparatiroidismo secondario che mantiene la calcemia ai limiti a spese dell’osso, aumenta la fosfaturia e riduce la fosforemia. Il risultato finale, se il deficit è grave e prolungato, è un difetto di mineralizzazione: rachitismo nel bambino, osteomalacia nell’adulto.
Quando si richiede il dosaggio della vitamina D
Il dosaggio non è un esame di screening da fare a tappeto nella popolazione sana, e questo è un concetto che le linee guida ribadiscono e che i quesiti amano mettere alla prova. Ha senso nei soggetti a rischio di carenza o in cui la carenza cambia la gestione: pazienti con osteoporosi o fratture da fragilità prima di iniziare una terapia antiriassorbitiva, soggetti con sindromi da malassorbimento come la celiachia, la malattia di Crohn o gli esiti di chirurgia bariatrica, pazienti con insufficienza renale cronica o epatopatia avanzata, anziani istituzionalizzati o poco esposti al sole, persone in terapia cronica con farmaci che accelerano il catabolismo della vitamina (alcuni antiepilettici, glucocorticoidi, antiretrovirali), soggetti obesi in cui la vitamina viene sequestrata nel tessuto adiposo.
Si richiede inoltre nello studio di un’ipocalcemia, di un’ipofosfatemia, di un PTH elevato con calcemia normale o bassa, di una fosfatasi alcalina aumentata senza causa epatica, di dolori ossei diffusi e di miopatia prossimale. Anche nell’uomo con fragilità ossea l’esame entra nel pacchetto iniziale, come si vede nella scheda sull’osteoporosi maschile.
Come si interpreta il risultato
I laboratori riportano la 25-OH vitamina D con intervalli che distinguono, in genere, carenza, insufficienza, sufficienza e livelli potenzialmente tossici. Le soglie esatte non sono uniformi fra società scientifiche e fra laboratori, e per questo il medico deve sempre leggere il referto con l’intervallo indicato dal laboratorio che lo ha prodotto. Per il concorso è più utile ragionare per quadri che per numeri.
Un valore basso isolato, con calcio, fosforo e PTH normali, indica una carenza senza ancora conseguenze sul metabolismo minerale. Un valore basso con PTH aumentato e calcemia normale indica un iperparatiroidismo secondario compensato. Un valore basso con calcemia ridotta, fosforemia ridotta, PTH e fosfatasi alcalina elevati descrive il quadro biochimico dell’osteomalacia. Un valore molto alto con ipercalcemia, ipercalciuria e PTH soppresso fa pensare a un’intossicazione esogena, quasi sempre per supplementazione eccessiva o errori di posologia.
C’è poi un quadro da riconoscere: 25-OH vitamina D normale o bassa, ma ipercalcemia con PTH soppresso e calcitriolo elevato. È il segno di una produzione extrarenale non regolata di calcitriolo da parte dei macrofagi attivati, come avviene nella sarcoidosi, nella tubercolosi e in alcuni linfomi. Qui il dosaggio dell’1,25-diidrossivitamina D ha un ruolo vero, a differenza dello studio delle riserve.
Cause di alterazione della vitamina D
Le cause di carenza si raggruppano facilmente seguendo il percorso metabolico. Ridotta sintesi cutanea: scarsa esposizione solare, latitudine elevata, stagione invernale, pelle scura, uso intensivo di filtri, abbigliamento coprente, età avanzata con riduzione del precursore cutaneo. Ridotto apporto o assorbimento: diete povere, malassorbimento dei grassi da celiachia, insufficienza pancreatica, colestasi, resezioni intestinali, by-pass gastrico. Aumentato catabolismo: farmaci induttori enzimatici. Aumentato sequestro: obesità. Perdite urinarie della proteina legante: sindrome nefrosica.
Le cause di ridotta attivazione riguardano invece il secondo e il terzo passaggio. L’epatopatia grave riduce la 25-idrossilazione; l’insufficienza renale cronica riduce la 1-alfa-idrossilazione e porta a un deficit di calcitriolo con calcidiolo anche normale, motivo per cui in questi pazienti si usano metaboliti attivi. Esistono poi forme genetiche: il rachitismo vitamina D-dipendente di tipo 1, da difetto della 1-alfa-idrossilasi, e quello di tipo 2, da resistenza recettoriale, in cui il calcitriolo è elevato. Le forme ipofosfatemiche legate all’eccesso di FGF23, come il rachitismo ipofosfatemico X-linked, hanno vitamina D di riserva normale e vanno tenute distinte.
L’eccesso è quasi sempre iatrogeno. L’ipervitaminosi D dà ipercalcemia con nausea, poliuria, disidratazione, stipsi, confusione, nefrocalcinosi e, nei casi gravi, aritmie.
Diagnosi differenziale dei quadri con vitamina D alterata
Il primo confronto che il candidato deve saper fare è fra osteomalacia e osteoporosi. Entrambe riducono la densità minerale alla densitometria, ma l’osteoporosi ha esami del metabolismo minerale tipicamente normali, mentre l’osteomalacia mostra fosfatasi alcalina elevata, calcio e fosforo bassi o ai limiti inferiori e PTH elevato, con dolori ossei diffusi, debolezza muscolare prossimale e, alle radiografie, le pseudofratture di Looser-Milkman. Trattare un’osteomalacia con un bisfosfonato senza correggere prima la carenza è un errore clinico grave.
Il secondo confronto riguarda l’iperparatiroidismo. Un PTH alto con calcemia alta indica un iperparatiroidismo primario; un PTH alto con calcemia normale o bassa fa pensare prima di tutto a una carenza di vitamina D o a un’insufficienza renale, cioè a un iperparatiroidismo secondario. Prima di porre diagnosi di iperparatiroidismo primario normocalcemico occorre aver corretto la carenza. Il terzo confronto riguarda le ipercalcemie: quella PTH-mediata, quella neoplastica da PTHrP, quella da vitamina D (esogena o granulomatosa) e quella da immobilizzazione hanno profili diversi che si leggono proprio incrociando PTH, 25-OH e 1,25-diidrossivitamina D.
Errori tipici nella lettura della vitamina D
Il primo errore è dosare il calcitriolo per valutare le riserve: è il distrattore più classico delle domande a risposta multipla. Il secondo è considerare la carenza come una diagnosi a sé, senza chiedersi se esista un malassorbimento sottostante: una vitamina D molto bassa in un giovane con anemia sideropenica e diarrea deve far pensare alla celiachia. Il terzo è interpretare un PTH elevato senza conoscere lo stato vitaminico. Il quarto è ripetere il dosaggio troppo presto dopo l’inizio della supplementazione, quando i livelli non hanno ancora raggiunto lo stato stazionario. Il quinto è dimenticare che il dosaggio varia con la stagione, con il metodo analitico e con la presenza di proteine leganti alterate.
Infine, nelle domande di terapia, attenzione a non confondere colecalciferolo, calcifediolo e calcitriolo: il primo e il secondo servono a ripristinare le riserve, il terzo si usa quando manca la capacità renale di attivazione o nell’ipoparatiroidismo.
Come cade la vitamina D al concorso
Nei quesiti del Concorso SSM la vitamina D compare soprattutto in scenari clinici. Un’anziana con dolori ossei, debolezza alle cosce e fosfatasi alcalina alta: la risposta è osteomalacia e l’esame da chiedere è la 25-OH vitamina D. Un paziente con sarcoidosi e ipercalcemia: il meccanismo è la produzione extrarenale di calcitriolo. Un nefropatico cronico con PTH elevato: si parla di iperparatiroidismo secondario e di terapia con metaboliti attivi. Un bambino con ritardo di crescita, deformità delle gambe e slargamento dei polsi: rachitismo carenziale fino a prova contraria.
Altre domande toccano la fisiologia pura: dove avviene la 25-idrossilazione, quale enzima regola il PTH, quale ormone inibisce la 1-alfa-idrossilasi. Per allenarsi su questo tipo di quesiti è utile alternare lo studio delle schede con le prove ufficiali, partendo dalle prove degli anni precedenti. Chi vuole vedere le domande spiegate passo per passo, con il ragionamento sul perché le altre opzioni sono sbagliate, trova le simulazioni commentate sulla Piattaforma Accademia.
Un buon metodo è costruirsi una tabella mentale con quattro colonne (calcio, fosforo, PTH, vitamina D) e collocarvi le principali condizioni: carenza, osteomalacia, iperparatiroidismo primario, insufficienza renale, intossicazione, granulomatosi, ipocalcemia da ipoparatiroidismo. Una volta memorizzati gli schemi, la maggior parte dei quesiti si risolve per esclusione.
In sintesi
La vitamina D si valuta dosando la 25-OH vitamina D, che riflette le riserve; il calcitriolo si dosa solo in situazioni particolari come le ipercalcemie da granulomatosi o i difetti di attivazione renale. Il dosaggio va richiesto nei soggetti a rischio e non come screening generalizzato. La carenza si accompagna a iperparatiroidismo secondario e, se grave, a osteomalacia o rachitismo; l’eccesso è quasi sempre iatrogeno e si manifesta con ipercalcemia. Leggere sempre il risultato insieme a calcio, fosforo, PTH e fosfatasi alcalina è la regola che risolve la maggior parte delle domande d’esame.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.