Conflitto subacromiale: Neer, Hawkins e quiz SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il conflitto subacromiale, noto anche con il termine inglese impingement subacromiale, è una delle cause più frequenti di dolore alla spalla nell’adulto. Si parla di sindrome da conflitto subacromiale quando le strutture che scorrono sotto l’arco coraco-acromiale, in particolare il tendine del sovraspinato e la borsa subacromiale, vengono compresse e irritate durante i movimenti di elevazione del braccio. Il risultato è un dolore anterolaterale della spalla che peggiora alzando il braccio, tipico di chi lavora con le braccia sollevate o pratica sport overhead. Per il Concorso SSM l’argomento è importante perché si intreccia con la patologia della cuffia dei rotatori e con la semeiotica ortopedica, in particolare con i test di Neer e di Hawkins.
Che cos’è il conflitto subacromiale
Lo spazio subacromiale è delimitato in alto dall’arco coraco-acromiale, formato dall’acromion, dal legamento coraco-acromiale e dal processo coracoideo, con l’articolazione acromion-claveare subito al di sopra, e in basso dalla testa dell’omero. Al suo interno scorrono il tendine del sovraspinato, la parte superiore dei tendini della cuffia dei rotatori, il capo lungo del bicipite e la borsa subacromiale-sottodeltoidea, che facilita lo scorrimento fra tendini e arco osseo. Quando il braccio viene sollevato, soprattutto in abduzione e flessione anteriore con rotazione interna, la grande tuberosità dell’omero si avvicina all’arco e lo spazio si riduce.
In condizioni normali questo avvicinamento non crea problemi. Nel conflitto subacromiale, invece, lo spazio disponibile è insufficiente rispetto al contenuto e i tessuti molli vengono ripetutamente compressi, con infiammazione della borsa, tendinopatia del sovraspinato e, nel tempo, possibile degenerazione e rottura del tendine. Il conflitto non è quindi una malattia a sé stante ma un meccanismo patogenetico, che si esprime clinicamente come un dolore da compressione e che si colloca all’inizio di uno spettro che termina con la lesione della cuffia.
Eziopatogenesi
Le cause si distinguono in estrinseche e intrinseche. Le cause estrinseche, o strutturali, riguardano la forma dell’arco: un acromion curvo o a uncino, secondo la classica classificazione morfologica di Bigliani in tre tipi (piatto, curvo, uncinato), gli osteofiti della superficie inferiore dell’acromion o dell’articolazione acromion-claveare dovuti ad artrosi, l’ispessimento del legamento coraco-acromiale e l’os acromiale, un difetto di fusione dei nuclei di ossificazione dell’acromion.
Le cause intrinseche riguardano i tendini stessi: la degenerazione del sovraspinato legata all’età, con riduzione della vascolarizzazione in una zona critica vicino all’inserzione, il sovraccarico da uso ripetuto e le microlesioni. Esistono poi cause funzionali, oggi considerate molto importanti: la debolezza della cuffia, che normalmente abbassa e centra la testa omerale durante l’elevazione, e la discinesia scapolare, cioè un’alterata cinematica della scapola che non ruota verso l’alto a sufficienza. In entrambi i casi la testa omerale risale durante il movimento e lo spazio si riduce. Nei giovani sportivi overhead una lieve instabilità gleno-omerale può produrre un conflitto secondario.
I fattori di rischio comprendono l’età adulta e matura, le attività lavorative con braccia sollevate (imbianchini, carpentieri, operai in catena di montaggio), gli sport overhead come nuoto, pallavolo, tennis e baseball, e la postura con spalle protratte e ipercifosi dorsale, che riduce lo spazio subacromiale.
Il rapporto con la cuffia dei rotatori
La cuffia dei rotatori è formata dai tendini di sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare. La sua funzione è stabilizzare dinamicamente la testa omerale nella glena, permettendo al deltoide di sollevare il braccio senza che la testa risalga. Il rapporto fra conflitto e cuffia è bidirezionale: il conflitto danneggia il tendine del sovraspinato, e una cuffia indebolita o lesionata perde la capacità di abbassare la testa omerale, peggiorando il conflitto. Si crea così un circolo vizioso.
Classicamente Neer ha descritto l’evoluzione in tre stadi: un primo stadio di edema ed emorragia della borsa e del tendine, tipico dei soggetti giovani e reversibile; un secondo stadio di fibrosi e tendinite, in età adulta; un terzo stadio con rottura parziale o completa della cuffia e alterazioni ossee, tipico delle età più avanzate. Questa sequenza è utile per capire la storia naturale, anche se oggi si riconosce che non tutte le lesioni della cuffia derivano da un conflitto estrinseco. Il quadro completo della patologia tendinea è trattato nella pagina sulla sindrome della cuffia dei rotatori.
Clinica
Il sintomo cardine è il dolore alla spalla, localizzato nella regione anterolaterale e spesso irradiato alla faccia laterale del braccio fino all’inserzione del deltoide, ma non oltre il gomito. Il dolore compare o peggiora con i movimenti di elevazione e con le attività sopra la testa, come pettinarsi o prendere oggetti da uno scaffale alto. Caratteristico è il dolore notturno, soprattutto quando la paziente dorme sul lato affetto.
All’esame obiettivo si osserva l’arco doloroso: il dolore compare durante l’abduzione attiva fra circa sessanta e centoventi gradi, quando la grande tuberosità passa sotto l’acromion, e si attenua oltre questo arco. La mobilità passiva è in genere conservata, un dato fondamentale per distinguere il conflitto dalla capsulite adesiva, in cui sia la mobilità attiva sia quella passiva sono ridotte, soprattutto in rotazione esterna. La forza è di solito conservata nelle fasi iniziali, anche se può apparire ridotta per il dolore; una debolezza vera orienta verso una lesione della cuffia. Il quadro della capsulite è descritto nella scheda sulla spalla congelata.
Diagnosi: test di Neer e Hawkins
La diagnosi è innanzitutto clinica e si basa su test provocativi. Il test di Neer si esegue stabilizzando la scapola con una mano e portando passivamente in flessione anteriore massima il braccio del paziente, intraruotato, con l’altra: in questo modo la grande tuberosità viene spinta contro la parte anteriore dell’acromion, e la comparsa di dolore indica un conflitto. Il test di Neer ha anche una variante con infiltrazione: se il dolore scompare dopo l’iniezione di anestetico locale nello spazio subacromiale, la diagnosi di conflitto è confermata e si escludono altre cause di dolore.
Il test di Hawkins-Kennedy si esegue portando il braccio in flessione anteriore a novanta gradi con il gomito flesso a novanta gradi e imprimendo poi una rotazione interna forzata: la grande tuberosità viene spinta sotto il legamento coraco-acromiale e il dolore suggerisce il conflitto. I due test sono sensibili ma poco specifici, e per questo vanno interpretati insieme agli altri reperti. A essi si affiancano i test per la cuffia: il test di Jobe per il sovraspinato, il test di rotazione esterna contro resistenza per il sottospinato, il lift-off e il belly press per il sottoscapolare, il drop arm test per le lesioni complete. Una panoramica di queste manovre si trova nella pagina sulle manovre semeiologiche in ortopedia.
L’imaging completa l’inquadramento. La radiografia della spalla, con proiezioni specifiche come quella outlet, mostra la morfologia dell’acromion, gli osteofiti, l’artrosi acromion-claveare, calcificazioni tendinee e, nelle lesioni massive, la risalita della testa omerale. L’ecografia è un esame rapido e dinamico, utile per valutare borsa e tendini. La risonanza magnetica è l’esame più completo per tendinopatie, lesioni parziali e complete e per la pianificazione chirurgica. La diagnosi differenziale comprende la capsulite adesiva, l’artrosi gleno-omerale e acromion-claveare, la tendinite calcifica, le patologie del capo lungo del bicipite, l’instabilità, la radicolopatia cervicale e il dolore riferito di origine viscerale, oltre alla borsite isolata.
Terapia e prevenzione
La terapia è inizialmente conservativa e ha buoni risultati nella maggior parte dei casi. Comprende il riposo relativo con modifica delle attività che provocano dolore, senza immobilizzazione completa, i farmaci antinfiammatori non steroidei per brevi periodi, il ghiaccio e soprattutto la fisioterapia, che è il cardine del trattamento: esercizi di rinforzo della cuffia e degli stabilizzatori della scapola, correzione della discinesia scapolare e della postura, stretching della capsula posteriore. Le infiltrazioni di corticosteroidi nello spazio subacromiale possono ridurre il dolore e facilitare la riabilitazione, ma vanno usate con moderazione per il rischio di danno tendineo con iniezioni ripetute. Sui farmaci sono utili le schede sui FANS e sui corticosteroidi.
Quando i sintomi persistono nonostante un trattamento conservativo adeguato per alcuni mesi, si può considerare la chirurgia. L’intervento classico è l’acromionplastica o decompressione subacromiale artroscopica, che rimuove la parte anteroinferiore dell’acromion, gli osteofiti e parte del legamento coraco-acromiale, associata alla bursectomia; se presente una lesione della cuffia, si esegue la riparazione tendinea. Negli ultimi anni il ruolo della decompressione isolata è stato ridimensionato dagli studi che l’hanno confrontata con la fisioterapia, e l’indicazione viene posta con maggiore selezione. La prevenzione si basa su tecnica corretta nei gesti sportivi e lavorativi, pause nelle attività overhead, rinforzo muscolare e cura della postura.
Come cade il conflitto subacromiale al concorso
La domanda tipica sul conflitto subacromiale descrive un paziente adulto, spesso con un’attività lavorativa o sportiva overhead, con dolore anterolaterale di spalla che peggiora sollevando il braccio e di notte, arco doloroso fra sessanta e centoventi gradi e mobilità passiva conservata. La risposta è la sindrome da conflitto subacromiale. L’errore più comune è scegliere la capsulite adesiva, che però riduce la mobilità passiva, soprattutto in rotazione esterna.
Altre trappole: confondere i test, attribuendo per esempio al test di Jobe la ricerca del conflitto invece della valutazione del sovraspinato; pensare che il test di Neer o di Hawkins siano specifici per la lesione della cuffia; indicare la chirurgia come prima scelta, quando la risposta attesa è la terapia conservativa con fisioterapia; dimenticare che il tendine più coinvolto è il sovraspinato. Chi punta alla specializzazione in ortopedia e traumatologia troverà queste domande anche nel percorso formativo. Per allenarsi sui casi clinici di spalla sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano ogni distrattore.
In sintesi
Il conflitto subacromiale è la compressione del tendine del sovraspinato e della borsa subacromiale sotto l’arco coraco-acromiale durante l’elevazione del braccio. Nasce da cause strutturali, come un acromion uncinato o osteofiti, e funzionali, come la debolezza della cuffia e la discinesia scapolare, e può evolvere verso la lesione della cuffia dei rotatori. Si manifesta con dolore anterolaterale, notturno, con arco doloroso e mobilità passiva conservata. I test di Neer e di Hawkins sono sensibili ma poco specifici; l’imaging completa la diagnosi. La terapia è prima conservativa, con fisioterapia al centro, e chirurgica solo nei casi refrattari.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.