Rottura prematura delle membrane: PROM e pPROM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
La rottura prematura delle membrane è la rottura del sacco amniotico prima dell’inizio del travaglio di parto. È una delle situazioni ostetriche più comuni e, allo stesso tempo, una delle più ricche di insidie decisionali: la condotta cambia profondamente a seconda dell’epoca gestazionale, della presenza di segni di infezione e del benessere fetale. Al Concorso SSM l’argomento viene proposto soprattutto come caso clinico, con domande su diagnosi, terapia antibiotica, corticosteroidi e timing del parto. In questo articolo distinguiamo con precisione la PROM a termine dalla pPROM pretermine e analizziamo gli errori più frequenti.
Che cos’è la rottura prematura delle membrane
Si parla di rottura prematura delle membrane, o PROM dall’inglese premature rupture of membranes, quando le membrane amniocoriali si rompono prima dell’inizio delle contrazioni del travaglio. L’aggettivo «prematura» si riferisce quindi al travaglio, non all’epoca gestazionale. Quando l’evento avviene a termine, cioè dalla trentasettesima settimana compiuta, si parla di PROM a termine; quando avviene prima delle trentasette settimane si parla di rottura prematura pretermine delle membrane, o pPROM. Questa distinzione è fondamentale, perché nella PROM a termine il problema principale è il rischio infettivo legato all’attesa, mentre nella pPROM bisogna bilanciare i rischi dell’infezione con quelli della prematurità.
Va distinta anche dalla rottura tempestiva, che avviene durante il travaglio a dilatazione completa, e dalla rottura precoce, che avviene a travaglio già iniziato ma prima della dilatazione completa. Si parla infine di rottura prolungata quando l’intervallo fra rottura e parto supera le diciotto-ventiquattro ore, condizione associata a un maggior rischio di infezione.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
A termine la rottura delle membrane è spesso l’esito di un indebolimento fisiologico legato a processi di rimodellamento del collagene, di apoptosi e di attivazione enzimatica, uniti allo stiramento meccanico. Nella pPROM, invece, il meccanismo più frequentemente implicato è l’infezione o l’infiammazione subclinica: germi che risalgono dal tratto genitale inferiore attivano citochine e metalloproteasi che degradano la matrice extracellulare delle membrane.
I fattori di rischio principali sono una precedente pPROM o un precedente parto pretermine, le infezioni genito-urinarie, la vaginosi batterica, il fumo di sigaretta, le metrorragie nel secondo e terzo trimestre, la sovradistensione uterina da gravidanza gemellare o polidramnios, la cervice corta, il cerchiaggio, le procedure invasive come l’amniocentesi e le condizioni socioeconomiche svantaggiate. In molti casi, però, non si identifica una causa precisa.
Clinica
La paziente riferisce tipicamente una perdita improvvisa di liquido chiaro dalla vagina, abbondante o, più spesso, una perdita continua e intermittente che bagna la biancheria e aumenta con i movimenti o i cambi di posizione. Il liquido amniotico normale è limpido o lievemente opalescente, con un odore caratteristico. Un liquido tinto di verde indica la presenza di meconio, uno maleodorante o purulento orienta verso un’infezione intra-amniotica.
La corioamnionite si manifesta con febbre materna, tachicardia materna e fetale, dolorabilità uterina, perdite maleodoranti e leucocitosi. È importante sapere che la tachicardia fetale può essere il primo segno e che i sintomi possono essere sfumati, per cui la sorveglianza deve essere attiva e continua.
Diagnosi della rottura prematura delle membrane
La diagnosi è prima di tutto clinica. L’esame con speculum sterile permette di osservare il liquido che fuoriesce dall’orifizio uterino esterno o che si raccoglie nel fornice vaginale posteriore, anche facendo tossire la paziente o invitandola a una manovra di Valsalva. In caso di dubbio si utilizzano test di supporto: la cartina alla nitrazina, che vira per il pH alcalino del liquido amniotico ma dà falsi positivi con sangue, sperma, antisettici e vaginosi; il test della felcizzazione, cioè la cristallizzazione ad aspetto di foglia di felce del liquido essiccato su vetrino; e i test immunocromatografici che rilevano proteine presenti ad alta concentrazione nel liquido amniotico, come la IGFBP-1 o la PAMG-1, più accurati dei precedenti.
L’ecografia valuta la quantità di liquido amniotico, la presentazione, la biometria e il benessere fetale: una riduzione del liquido supporta la diagnosi ma non la conferma né la esclude. Un punto chiave è l’esplorazione vaginale digitale, che nella pPROM va evitata finché la paziente non è in travaglio attivo o non si decide per il parto, perché aumenta il rischio di infezione e accorcia l’intervallo di latenza. Si eseguono inoltre tampone vagino-rettale per lo streptococco di gruppo B, emocromo, proteina C reattiva e cardiotocografia.
Gestione della PROM a termine
Nella PROM a termine la grande maggioranza delle donne entra spontaneamente in travaglio entro poche ore. Le opzioni sono l’induzione del travaglio, di solito con ossitocina o prostaglandine a seconda delle condizioni della cervice, oppure una condotta di attesa per un tempo limitato, in assenza di segni di infezione e con benessere fetale documentato. L’induzione riduce il rischio di infezione materna e neonatale senza aumentare in modo rilevante il ricorso al taglio cesareo, e per questo è spesso proposta. La profilassi antibiotica intrapartum per lo streptococco di gruppo B è indicata nelle donne colonizzate o con stato sconosciuto e fattori di rischio. Il taglio cesareo non è indicato dalla sola rottura delle membrane, ma dalle usuali indicazioni ostetriche.
Gestione della pPROM
La gestione della pPROM dipende dall’epoca gestazionale e dalla presenza di complicanze. In presenza di corioamnionite, distacco di placenta, sofferenza fetale o travaglio avanzato si procede al parto, qualunque sia l’epoca. In assenza di queste condizioni, nelle epoche lontane dal termine si adotta una condotta di attesa in ambiente ospedaliero, che comprende diversi interventi. La terapia antibiotica di latenza, di solito con ampicillina o amoxicillina associata a un macrolide come l’eritromicina, prolunga l’intervallo fino al parto e riduce le infezioni materne e neonatali; l’associazione amoxicillina-clavulanato va evitata perché è stata collegata a un aumento dell’enterocolite necrotizzante nel neonato. Per il ripasso delle classi coinvolte si possono consultare le schede sui beta-lattamici e sui macrolidi.
Si somministra un ciclo di corticosteroidi, betametasone o desametasone, per accelerare la maturazione polmonare fetale e ridurre sindrome da distress respiratorio, emorragia intraventricolare ed enterocolite necrotizzante. Nelle epoche molto precoci, quando il parto appare imminente, si aggiunge il solfato di magnesio a scopo neuroprotettivo fetale. La tocolisi ha un ruolo limitato e controverso nella pPROM e non va usata in presenza di sospetta infezione. Man mano che la gravidanza si avvicina al termine, i benefici dell’attesa si riducono e aumenta il peso del rischio infettivo, per cui in prossimità delle trentaquattro settimane e oltre si valuta con la paziente il momento del parto secondo i protocolli locali. Quando la rottura avviene prima della vitalità fetale serve un counseling approfondito sulla prognosi, che in questi casi è gravata soprattutto da ipoplasia polmonare.
Complicanze
Le complicanze materne principali sono la corioamnionite, l’endometrite post-partum e, raramente, la sepsi. Il distacco di placenta è più frequente dopo una pPROM. Sul versante fetale e neonatale pesano soprattutto la prematurità con tutte le sue conseguenze, la sepsi neonatale, il prolasso del funicolo, soprattutto con presentazioni anomale, e le compressioni funicolari da oligoidramnios. Nelle rotture molto precoci con oligoidramnios persistente si possono avere ipoplasia polmonare e deformità scheletriche da compressione, come il piede torto e le contratture articolari.
Come cade la rottura prematura delle membrane al concorso SSM
Lo scenario più frequente è una donna alla trentesima settimana che riferisce perdita di liquido chiaro, senza contrazioni né febbre. Le domande chiedono l’esame diagnostico iniziale, cioè lo speculum sterile, oppure che cosa evitare, cioè l’esplorazione digitale, oppure la terapia, cioè corticosteroidi e antibiotici con un’attenta sorveglianza. Una variante inserisce febbre, tachicardia fetale e liquido maleodorante: la corioamnionite impone antibiotici ad ampio spettro e l’espletamento del parto, indipendentemente dall’epoca. Un’altra variante propone la PROM a termine e chiede se indurre o attendere. Frequenti anche le domande sull’antibiotico da evitare.
Per allenarsi è utile ripetere questi casi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, in cui ogni opzione è spiegata, e affiancarle allo studio del travaglio di parto per non confondere le definizioni temporali della rottura.
Errori tipici ai quiz
L’errore più comune è credere che «prematura» significhi pretermine: la PROM è definita rispetto all’inizio del travaglio. Il secondo è eseguire un’esplorazione vaginale digitale di routine in una pPROM. Il terzo è dimenticare i corticosteroidi nella pPROM lontana dal termine, oppure rinviare il parto per completarne il ciclo quando una corioamnionite conclamata impone di procedere. Il quarto è proporre la tocolisi in presenza di infezione. Il quinto è scegliere amoxicillina-clavulanato come antibiotico di latenza. Infine alcuni candidati propongono il taglio cesareo come trattamento della corioamnionite, mentre la via del parto segue le normali indicazioni ostetriche.
In sintesi
La rottura prematura delle membrane è la rottura del sacco amniotico prima del travaglio; è PROM a termine dalla trentasettesima settimana e pPROM prima. La diagnosi si fa con lo speculum sterile e test di supporto, evitando l’esplorazione digitale. A termine si preferisce di solito l’induzione del travaglio con profilassi per lo streptococco di gruppo B quando indicata. Nella pPROM lontana dal termine si attende in ospedale con antibiotici di latenza, corticosteroidi e, nelle epoche molto precoci, solfato di magnesio, mentre la corioamnionite impone il parto. Questi passaggi coprono la maggior parte delle domande sul tema.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.