Prolasso rettale: clinica, diagnosi e chirurgia
1 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il prolasso rettale è la fuoriuscita del retto attraverso il canale anale, un problema che riguarda soprattutto le donne anziane ma che può colpire anche i bambini piccoli e i giovani adulti con particolari condizioni predisponenti. È un argomento di coloproctologia che il Concorso SSM interroga in modo abbastanza prevedibile: distinzione tra prolasso completo e prolasso mucoso, diagnosi differenziale con le emorroidi prolassate, associazioni pediatriche e scelta tra approccio chirurgico addominale e perineale. In questo articolo affrontiamo l’argomento con l’ordine del manuale.
Che cos’è il prolasso rettale
Con prolasso rettale si intende lo scivolamento del retto verso il basso, fino a protrudere oltre l’orifizio anale. Si distinguono tre forme. Il prolasso completo, detto anche procidenza, è la protrusione a tutto spessore della parete rettale: tutte le tonache della parete escono dall’ano, formando una massa cilindrica che può essere lunga diversi centimetri. Il prolasso mucoso, o parziale, interessa solo la mucosa, che scivola sulla tonaca muscolare sottostante e protrude per un breve tratto. Il prolasso interno, o intussuscezione rettale, è un’invaginazione della parete del retto in sé stessa che non oltrepassa l’ano: non è visibile all’esterno e si manifesta soprattutto con disturbi dell’evacuazione.
Il segno obiettivo che distingue le forme è la disposizione delle pieghe mucose. Nel prolasso completo le pieghe sono circolari e concentriche, disposte ad anelli intorno al lume centrale. Nel prolasso mucoso e nelle emorroidi prolassate le pieghe sono invece radiali, disposte a raggiera. Questo dettaglio è un classico dei quiz.
Eziopatogenesi e fattori di rischio
Il prolasso completo è considerato oggi soprattutto un’intussuscezione circonferenziale del retto che parte dalla parte medio-alta del viscere e progredisce fino a uscire dall’ano. A questo si associano anomalie anatomiche ricorrenti: un cavo di Douglas profondo, un mesoretto lasso e poco fissato al sacro, un sigma ridondante, la diastasi dei muscoli elevatori dell’ano, la debolezza del pavimento pelvico e degli sfinteri con ano beante. Non è chiaro quanto queste alterazioni siano causa o conseguenza del prolasso.
Nell’adulto i fattori di rischio principali sono il sesso femminile, l’età avanzata, la multiparità e i parti vaginali difficili, la stipsi cronica con ponzamento prolungato, le malattie neurologiche e il danno del nervo pudendo, gli interventi pelvici pregressi. La patologia si associa spesso ad altri difetti del pavimento pelvico, come il prolasso genitale e l’incontinenza urinaria, nel quadro di una debolezza globale del supporto pelvico. Esiste anche una quota di pazienti più giovani, spesso con stipsi cronica severa, disturbi psichiatrici o assunzione di farmaci che rallentano il transito. Nel bambino il prolasso compare di solito nei primi anni di vita ed è per lo più mucoso; vi contribuiscono la conformazione verticale del sacro, la diarrea, la stipsi, la tosse cronica, la malnutrizione e la parassitosi intestinale. Una causa da non dimenticare è la fibrosi cistica, che va sempre esclusa nel bambino con prolasso rettale, soprattutto se ricorrente o associato a problemi respiratori o di crescita.
Clinica
Il sintomo principale è la percezione di una massa che fuoriesce dall’ano durante la defecazione o lo sforzo. All’inizio la massa rientra spontaneamente; con il tempo deve essere ridotta manualmente e, nelle forme avanzate, protrude anche stando in piedi o camminando. La mucosa esposta si irrita e produce muco e sangue, per cui il paziente lamenta secrezione, prurito, sporcamento della biancheria e sanguinamento modesto. I disturbi dell’evacuazione sono frequenti: sensazione di svuotamento incompleto, tenesmo, necessità di manovre manuali.
Molti pazienti presentano incontinenza fecale, per lo stiramento cronico degli sfinteri e la lesione dei nervi pudendi, mentre altri hanno soprattutto stipsi. Il prolasso può complicarsi con l’ulcera solitaria del retto, una lesione della parete anteriore legata al trauma ripetuto, e con l’incarcerazione, cioè l’impossibilità di ridurre il prolasso, che in rari casi evolve in strozzamento con edema, ischemia e necrosi della parete prolassata, un’urgenza chirurgica.
Diagnosi
La diagnosi del prolasso completo è clinica. Se il prolasso non è visibile a riposo, si chiede al paziente di ponzare, possibilmente in posizione accovacciata o seduto sul water, che riproduce meglio le condizioni della defecazione. Si valutano lunghezza della parte prolassata, disposizione delle pieghe, stato della mucosa e tono sfinteriale all’esplorazione rettale. Un esame in posizione ginecologica sdraiata può non evidenziare il prolasso.
Gli esami strumentali servono a inquadrare il paziente e a escludere altre patologie. La colonscopia è indicata per escludere una neoplasia o un polipo che possano fare da punto di partenza e per valutare il colon in previsione dell’intervento. La defecografia, oggi spesso eseguita come risonanza dinamica della pelvi, è indicata nel prolasso interno e per studiare i difetti associati del pavimento pelvico, come rettocele, enterocele e prolasso degli organi vicini. La manometria anorettale, l’ecografia endoanale e gli studi di neurofisiologia valutano la funzione sfinteriale, utili soprattutto in presenza di incontinenza e per prevedere il risultato funzionale. Nel bambino, accanto all’esame obiettivo, si esegue il test del sudore se c’è il minimo sospetto di fibrosi cistica.
Terapia
Nel bambino il trattamento è conservativo nella maggior parte dei casi: si correggono la stipsi o la diarrea, si tratta la causa sottostante, si insegna una corretta postura alla defecazione e si evita il ponzamento prolungato; il prolasso tende a risolversi con la crescita. La chirurgia è riservata ai casi persistenti.
Nell’adulto con prolasso completo il trattamento definitivo è chirurgico, mentre la terapia medica (fibre, regolarizzazione dell’alvo, riabilitazione del pavimento pelvico) ha un ruolo di supporto. Gli interventi si dividono in addominali e perineali. Gli interventi per via addominale, oggi per lo più laparoscopici o robotici, fissano il retto al promontorio sacrale. Le varianti principali sono la rettopessi ventrale con rete, che riduce il rischio di danno ai nervi autonomici, e la rettopessi posteriore con sutura, eventualmente associata alla resezione del sigma ridondante nei pazienti con stipsi (resezione-rettopessi). Gli interventi addominali hanno in genere un tasso di recidiva più basso, ma richiedono l’anestesia generale e sono più indicati in pazienti in buone condizioni.
Gli interventi per via perineale sono meno invasivi e si preferiscono nei pazienti anziani e fragili. L’intervento di Delorme consiste nell’asportazione della mucosa del segmento prolassato e nella plicatura della tonaca muscolare, ed è adatto ai prolassi più brevi. L’intervento di Altemeier è una rettosigmoidectomia per via perineale con anastomosi coloanale, adatta ai prolassi lunghi e anche ai prolassi incarcerati o necrotici. Questi interventi hanno minore morbilità ma più recidive. Il cerchiaggio anale secondo Thiersch è oggi in gran parte abbandonato. Il prolasso mucoso si tratta come la patologia emorroidaria, con legature elastiche o asportazione della mucosa in eccesso.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale più importante è con le emorroidi prolassate di quarto grado, che si presentano come gavoccioli separati da solchi radiali, mentre il prolasso completo appare come un cilindro unico con pieghe concentriche. Vanno considerati anche il prolasso mucoso, i polipi o i tumori del retto prolassati, il prolasso dell’ano senza coinvolgimento del retto e, nel bambino, l’invaginazione intestinale, che nella sua forma estrema può protrudere dall’ano ma lascia un solco profondo tra la massa e il margine anale, a differenza del prolasso dove questo solco non c’è.
Come cade il prolasso rettale al concorso
Nei quiz lo scenario più comune è una donna anziana pluripara con stipsi cronica, incontinenza fecale e una massa anale che compare durante lo sforzo, con pieghe concentriche all’esame. Le domande chiedono la diagnosi, la differenza con le emorroidi, l’esame per escludere una neoplasia o l’intervento più indicato in base alle condizioni generali. Un’altra variante tipica è il bambino con prolasso rettale ricorrente, infezioni respiratorie e scarso accrescimento, in cui la risposta corretta è eseguire il test del sudore.
Gli errori tipici sono quattro. Il primo è confondere le pieghe: concentriche nel prolasso completo, radiali nel mucoso e nelle emorroidi. Il secondo è proporre la chirurgia come prima scelta nel bambino. Il terzo è indicare un intervento addominale maggiore in una paziente molto anziana e fragile, quando la via perineale è più appropriata. Il quarto è dimenticare la colonscopia prima dell’intervento. Per fissare questi passaggi servono domande con la spiegazione di ogni alternativa, come le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
Il prolasso rettale è la fuoriuscita del retto dall’ano, completa (a tutto spessore, con pieghe concentriche), mucosa (solo mucosa, con pieghe radiali) o interna (intussuscezione non visibile all’esterno). Colpisce soprattutto donne anziane con stipsi cronica e pavimento pelvico debole, ma anche bambini, nei quali va esclusa la fibrosi cistica. Si presenta con massa anale, muco, sanguinamento, disturbi evacuativi e spesso incontinenza fecale; la complicanza più grave è lo strozzamento. La diagnosi è clinica, con esame in ponzamento, completata da colonscopia, defecografia e studi funzionali. Nel bambino la terapia è conservativa; nell’adulto la terapia definitiva è chirurgica, per via addominale con rettopessi o per via perineale (Delorme, Altemeier) nei pazienti più fragili.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.