Procreazione medicalmente assistita: tecniche e indicazioni
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La procreazione medicalmente assistita comprende l’insieme delle tecniche che aiutano una coppia a ottenere una gravidanza quando il concepimento spontaneo non avviene o non è possibile. Per il Concorso SSM l’argomento si studia in stretta relazione con l’infertilità di coppia: le domande verificano soprattutto la logica della scelta della tecnica in base alla causa, le differenze fra inseminazione, fecondazione in vitro e iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo, e le complicanze, prima fra tutte la sindrome da iperstimolazione ovarica. In questa guida ripercorriamo i concetti essenziali con un taglio da manuale.
Che cos’è la procreazione medicalmente assistita
Con procreazione medicalmente assistita (abbreviata in PMA) si intendono tutte le procedure che comportano la manipolazione di gameti o embrioni, oppure il trattamento dei gameti allo scopo di favorire l’incontro fra ovocita e spermatozoo. Si distinguono tradizionalmente tecniche di primo livello, a bassa complessità, in cui la fecondazione avviene all’interno del corpo della donna, e tecniche di secondo e terzo livello, ad alta complessità, in cui la fecondazione avviene in laboratorio e l’embrione viene poi trasferito in utero. La PMA si inserisce al termine di un percorso diagnostico: prima di proporla è necessario aver studiato entrambi i partner e aver valutato se esistano cause correggibili con terapie più semplici.
Il punto di partenza è quindi la definizione di infertilità: mancato concepimento dopo un anno di rapporti regolari non protetti, periodo che si accorcia a circa sei mesi quando la donna ha un’età più avanzata o sono presenti fattori noti che riducono la fertilità. L’età femminile è il fattore prognostico più importante per l’esito di qualsiasi tecnica, perché condiziona la riserva ovarica e la qualità ovocitaria.
Lo studio della coppia prima della PMA
L’iter diagnostico valuta contemporaneamente i due partner. Nella donna si studiano l’ovulazione (anamnesi mestruale, dosaggi ormonali, monitoraggio ecografico), la riserva ovarica (ormone antimülleriano e conta dei follicoli antrali all’ecografia, insieme all’FSH in fase follicolare precoce), la pervietà tubarica (isterosalpingografia o isterosonosalpingografia) e la cavità uterina (ecografia ed eventualmente isteroscopia). Nell’uomo l’esame cardine è lo spermiogramma, eventualmente integrato da valutazione andrologica, dosaggi ormonali, ecografia scrotale e indagini genetiche nelle forme gravi.
Le cause principali si raggruppano in fattore ovulatorio (per esempio la sindrome dell’ovaio policistico), fattore tubarico (esiti di infezioni pelviche, chirurgia, gravidanza extrauterina), endometriosi, fattore uterino, fattore maschile e infertilità inspiegata, quando lo studio di base risulta nella norma. È proprio la categoria della causa a guidare la scelta della tecnica.
Tecniche di primo livello: l’inseminazione intrauterina
L’inseminazione intrauterina (IUI) consiste nell’introdurre nella cavità uterina, mediante un sottile catetere, un campione di liquido seminale preparato in laboratorio, cioè lavato e selezionato per concentrare gli spermatozoi mobili. Viene eseguita in corrispondenza dell’ovulazione, spesso dopo una stimolazione ovarica blanda con monitoraggio ecografico e induzione dell’ovulazione con gonadotropina corionica. È una procedura ambulatoriale, poco invasiva, che non richiede anestesia.
Il requisito indispensabile è la pervietà di almeno una tuba, perché la fecondazione deve avvenire in sede tubarica come nel concepimento naturale. Le indicazioni tipiche sono l’infertilità inspiegata, il fattore maschile lieve, i disturbi dell’ovulazione che non hanno risposto alla semplice induzione, il fattore cervicale, l’endometriosi di grado lieve e le difficoltà nei rapporti. La IUI non è indicata nell’occlusione tubarica bilaterale né nel fattore maschile grave: è un classico tranello dei quiz.
Tecniche di secondo livello: FIVET e ICSI
La fecondazione in vitro con trasferimento dell’embrione (FIVET) prevede più fasi. Si inizia con una stimolazione ovarica controllata con gonadotropine, associata a farmaci che prevengono il picco spontaneo di LH (analoghi o antagonisti del GnRH), allo scopo di ottenere la crescita di più follicoli. Raggiunta la maturazione, si induce la maturazione finale degli ovociti e, a distanza di circa un giorno e mezzo, si esegue il prelievo ovocitario (pick-up) per via transvaginale sotto guida ecografica, in sedazione. In laboratorio gli ovociti vengono messi a contatto con gli spermatozoi preparati, e gli embrioni ottenuti vengono coltivati per alcuni giorni prima del trasferimento in utero con un catetere. Gli embrioni in soprannumero possono essere crioconservati.
La ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) differisce dalla FIVET per la modalità di fecondazione: un singolo spermatozoo viene iniettato direttamente nel citoplasma dell’ovocita con un microago. È la tecnica di scelta nel fattore maschile grave (oligoastenoteratozoospermia severa), negli spermatozoi recuperati chirurgicamente dal testicolo o dall’epididimo nei casi di azoospermia, e nei precedenti fallimenti di fecondazione con FIVET. La FIVET classica è invece indicata soprattutto nel fattore tubarico (occlusione o assenza delle tube), nell’endometriosi moderata o grave, nell’infertilità inspiegata dopo fallimento delle tecniche di primo livello e nella riserva ovarica ridotta, sempre con valutazione individuale.
Indicazioni della procreazione medicalmente assistita in sintesi pratica
Per ragionare ai quiz conviene legare ogni causa alla tecnica più logica. Fattore tubarico bilaterale: fecondazione in vitro, perché la tuba non può essere sfruttata. Fattore maschile lieve: inseminazione intrauterina. Fattore maschile grave o azoospermia con recupero chirurgico: ICSI. Anovulazione: prima induzione dell’ovulazione con farmaci, poi eventualmente IUI e infine tecniche in vitro. Infertilità inspiegata: percorso a gradini dal primo livello verso la fecondazione in vitro. Esistono inoltre indicazioni particolari, come la preservazione della fertilità prima di terapie oncologiche gonadotossiche mediante crioconservazione di ovociti o embrioni, e la diagnosi genetica preimpianto nelle coppie portatrici di malattie genetiche gravi.
Complicanze
La complicanza più caratteristica è la sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS). Deriva da una risposta eccessiva alla stimolazione, con ovaie aumentate di volume e con un aumento della permeabilità capillare mediato soprattutto dal VEGF, scatenato dalla gonadotropina corionica. Il risultato è lo spostamento di liquidi dal compartimento intravascolare al terzo spazio: ascite, versamento pleurico, emoconcentrazione, oliguria, fino a insufficienza renale e trombosi nei casi gravi. I fattori di rischio sono giovane età, ovaio policistico, elevato numero di follicoli e alti livelli di estradiolo. La prevenzione si basa su protocolli con antagonista, induzione della maturazione finale con agonista del GnRH anziché con hCG e congelamento di tutti gli embrioni rinviando il transfer.
Altre complicanze sono la gravidanza multipla, oggi ridotta dalla tendenza a trasferire un solo embrione, e i rischi legati alla gravidanza gemellare; la gravidanza ectopica, da escludere sempre anche dopo trasferimento in utero, e la rara gravidanza eterotopica; le complicanze del pick-up (sanguinamento, infezione, lesioni viscerali); la torsione ovarica favorita dalle ovaie ingrandite; l’impatto psicologico del percorso sulla coppia.
Come cade la procreazione medicalmente assistita al concorso
Le domande tipiche propongono una coppia con uno specifico difetto e chiedono la tecnica più appropriata: donna con occlusione tubarica bilaterale da pregressa infezione pelvica (FIVET), uomo con azoospermia ostruttiva e recupero chirurgico degli spermatozoi (ICSI), coppia con infertilità inspiegata e tube pervie (percorso che inizia dalla IUI). Un secondo filone riguarda la paziente con ovaio policistico che, dopo la stimolazione, sviluppa distensione addominale, nausea, aumento di peso e oliguria: la diagnosi è sindrome da iperstimolazione ovarica. Un terzo filone chiede qual è il principale fattore prognostico dell’esito, cioè l’età della donna.
Gli errori tipici sono proporre l’inseminazione con tube chiuse, dimenticare che la ICSI serve soprattutto per il fattore maschile, confondere la gonadotropina corionica con il farmaco che previene il picco di LH, considerare l’OHSS una complicanza emorragica anziché un problema di permeabilità vascolare, oppure escludere la gravidanza ectopica solo perché l’embrione è stato trasferito in utero. Per esercitarsi su casi di questo tipo le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia aiutano a riconoscere i distrattori più frequenti.
In sintesi
La procreazione medicalmente assistita comprende tecniche di primo livello, come l’inseminazione intrauterina, che richiede almeno una tuba pervia ed è indicata nel fattore maschile lieve e nell’infertilità inspiegata, e tecniche in vitro come FIVET e ICSI, riservate al fattore tubarico, all’endometriosi avanzata, ai fallimenti delle tecniche semplici e, per la ICSI, al fattore maschile grave. La scelta dipende dalla causa individuata con lo studio della coppia e l’età femminile resta il principale determinante del risultato. Fra le complicanze spiccano la sindrome da iperstimolazione ovarica e la gravidanza multipla.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.