Placenta accreta, increta e percreta: guida per l’SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
La placenta accreta è una delle condizioni ostetriche più temibili: la placenta aderisce in modo anomalo alla parete uterina e al momento del parto non si separa, esponendo la donna a emorragie massive e potenzialmente fatali. Il suo peso nella pratica clinica è cresciuto parallelamente all’aumento dei tagli cesarei, e per il Concorso SSM rappresenta un argomento ad alta resa: le domande ruotano attorno alla classificazione in accreta, increta e percreta, ai fattori di rischio, al ruolo dell’ecografia e alla scelta di non tentare il distacco della placenta.
Che cos’è la placenta accreta
In condizioni normali i villi coriali si ancorano alla decidua basale, uno strato di endometrio trasformato che fa da interfaccia con il miometrio e che, dopo l’espulsione del feto, consente il clivaggio fisiologico della placenta. Quando la decidua è assente o difettosa, i villi aderiscono direttamente al miometrio o lo invadono. Oggi si usa il termine collettivo di spettro della placenta accreta (in inglese placenta accreta spectrum) per indicare l’insieme di queste anomalie di placentazione, che si distinguono in base alla profondità dell’invasione.
Si parla di placenta accreta in senso stretto quando i villi aderiscono alla superficie del miometrio senza invaderlo; di placenta increta quando i villi penetrano nello spessore del miometrio; di placenta percreta quando l’invasione attraversa tutta la parete uterina, raggiunge la sierosa e può estendersi agli organi vicini, in particolare la vescica, ma anche i parametri e l’intestino. La forma accreta vera è la più frequente, la percreta la più rara e la più grave. L’aderenza può interessare l’intera superficie placentare (forma totale) o solo una parte (forma focale o parziale).
Eziopatogenesi e fattori di rischio
Il meccanismo fondamentale è un difetto della decidualizzazione in un’area di endometrio danneggiato, associato a un’invasione trofoblastica che trova meno ostacoli del normale. Qualsiasi evento che lesioni l’endometrio e il miometrio sottostante può creare le condizioni per un impianto anomalo, soprattutto in corrispondenza di una cicatrice.
Il fattore di rischio principale è il pregresso taglio cesareo, e il rischio cresce con il numero di cesarei precedenti. Il secondo pilastro è la placenta previa: il segmento uterino inferiore ha una decidua più sottile e, se la placenta si impianta lì, e soprattutto sopra la cicatrice di un cesareo, il rischio di accretismo diventa molto elevato. L’associazione fra placenta previa e pregresso cesareo è quindi la combinazione più pericolosa e quella più spesso proposta nei casi clinici. Altri fattori di rischio sono la chirurgia uterina (miomectomie con apertura della cavità, resezioni isteroscopiche), i ripetuti raschiamenti, la sindrome di Asherman, l’endometrite pregressa, l’età materna avanzata, la multiparità, la gravidanza ottenuta con tecniche di fecondazione in vitro e l’impianto su cicatrice di cesareo nel primo trimestre, oggi considerato un precursore dell’accretismo.
Clinica
La placenta accreta è spesso asintomatica durante la gravidanza, ed è proprio questo a renderla pericolosa quando non viene riconosciuta prima del parto. Se è associata a placenta previa, possono comparire le perdite ematiche indolori del terzo trimestre tipiche della previa. Nelle forme percrete con invasione vescicale può comparire ematuria. Il momento critico è il secondamento: dopo la nascita la placenta non si distacca spontaneamente e i tentativi di rimozione manuale provocano un’emorragia imponente, perché il letto placentare non può contrarsi in modo efficace e il tessuto si lacera. Il risultato è un’emorragia post-partum massiva, con rapido sviluppo di shock e coagulopatia.
Diagnosi della placenta accreta
La diagnosi prenatale è l’obiettivo principale, perché permette di pianificare il parto in un centro adeguato. Lo strumento di primo livello è l’ecografia ostetrica, integrata dal color doppler, eseguita da operatori esperti in tutte le donne con fattori di rischio, in particolare quelle con placenta previa o bassa inserita e pregresso cesareo. I segni ecografici tipici sono le lacune placentari irregolari, con flusso turbolento, che conferiscono alla placenta un aspetto “tarlato”; la perdita della normale zona ipoecogena retroplacentare (la linea chiara fra placenta e miometrio); l’assottigliamento del miometrio sotto la placenta; l’irregolarità o l’interruzione dell’interfaccia fra parete uterina e vescica; l’ipervascolarizzazione con vasi che attraversano il miometrio e raggiungono la vescica al color doppler.
La risonanza magnetica è un esame di secondo livello, utile per valutare l’estensione dell’invasione, soprattutto nelle placente posteriori, laterali o nelle forme percrete con sospetto coinvolgimento di vescica e parametri, e quindi per la pianificazione chirurgica. Non esiste un marcatore sierico affidabile per la diagnosi. La conferma definitiva è istopatologica, sul pezzo di isterectomia, oppure clinica, quando al parto la placenta non si separa.
Gestione
La gestione si basa su pochi principi solidi. La paziente con sospetto di placenta accreta deve partorire in un centro di riferimento con équipe multidisciplinare (ostetrici esperti, anestesisti, urologi, chirurghi, radiologi interventisti, neonatologi), banca del sangue con disponibilità di emocomponenti e terapia intensiva. Il parto viene programmato con un taglio cesareo elettivo in epoca pretermine tardiva, per evitare di dover intervenire in urgenza in caso di sanguinamento o travaglio spontaneo.
L’approccio standard è il taglio cesareo con isterectomia, eseguendo l’incisione dell’utero lontano dalla placenta (per esempio sul fondo), estraendo il feto e lasciando la placenta in sede, senza tentarne il distacco. Il concetto da ricordare è proprio questo: tentare di rimuovere una placenta accreta scatena l’emorragia. In casi selezionati, soprattutto nelle forme focali o in donne che desiderano preservare la fertilità, si può adottare un trattamento conservativo, lasciando la placenta in utero e attendendone il riassorbimento spontaneo, oppure resecando localmente l’area coinvolta; queste strategie richiedono un follow-up molto stretto per il rischio di infezione ed emorragia tardiva. Fra le misure di supporto rientrano la preparazione di emocomponenti secondo i principi di gruppi sanguigni e trasfusioni, il protocollo di trasfusione massiva, l’uso di acido tranexamico e, in alcuni centri, l’occlusione con palloni endovascolari o l’embolizzazione delle arterie uterine.
Complicanze
La complicanza principale è l’emorragia massiva, con shock emorragico e necessità di trasfusioni multiple. L’emorragia e le trasfusioni massive possono portare a coagulazione intravascolare disseminata, danno polmonare da trasfusione, insufficienza renale acuta e insufficienza multiorgano. Le lesioni chirurgiche di vescica e ureteri sono frequenti nelle forme percrete. L’isterectomia comporta la perdita definitiva della fertilità. Nel trattamento conservativo i rischi sono l’infezione, la sepsi, le emorragie tardive e la necessità di un’isterectomia secondaria. Anche per il neonato le conseguenze derivano soprattutto dalla prematurità legata al parto anticipato.
Come cade la placenta accreta al concorso
Il caso tipico dei quiz descrive una donna con due o più cesarei precedenti e una placenta previa anteriore che copre la cicatrice, con un’ecografia che mostra lacune placentari e perdita della zona chiara retroplacentare. La domanda chiede la diagnosi (placenta accreta), il fattore di rischio principale (il pregresso cesareo, soprattutto in combinazione con la placenta previa) o la gestione (cesareo programmato in centro di riferimento, con isterectomia e placenta lasciata in sede). Altre domande chiedono di ordinare le varianti per profondità (accreta, increta, percreta) o qual è l’organo più spesso invaso nella percreta (la vescica).
Gli errori tipici sono: indicare il tentativo di rimozione manuale della placenta come primo passo, pensare che la risonanza sia l’esame di primo livello anziché l’ecografia, confondere l’accretismo con il distacco di placenta (che è una separazione prematura, non un’aderenza anomala), sottovalutare il ruolo della placenta previa come fattore di rischio e dimenticare che la condizione può essere del tutto asintomatica fino al parto. Per allenarsi su casi complessi come questo sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione viene discussa.
In sintesi
La placenta accreta è un’anomalia di placentazione in cui i villi aderiscono al miometrio per difetto della decidua; si distingue in accreta, increta e percreta secondo la profondità dell’invasione. Il fattore di rischio principale è il pregresso cesareo, e la combinazione con la placenta previa è la più pericolosa. La diagnosi prenatale si basa sull’ecografia con color doppler, con la risonanza come secondo livello. La gestione prevede un cesareo programmato in un centro attrezzato, generalmente con isterectomia e placenta lasciata in sede, perché il tentativo di distacco provoca un’emorragia massiva con rischio di shock e coagulopatia.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.