Onda U all’ECG: significato e quiz per il Concorso SSM
27 Settembre 2026 · Mario Lomele
L’onda U è una piccola deflessione dell’elettrocardiogramma che segue l’onda T e precede l’onda P del battito successivo. Nella maggior parte dei tracciati è appena visibile o del tutto assente, e proprio per questo tende a essere trascurata. Al Concorso SSM, però, l’onda U compare con regolarità, perché la sua accentuazione è il segno elettrocardiografico classico dell’ipokaliemia e perché la sua inversione può essere l’unico indizio di un’ischemia miocardica. In questo articolo vediamo che cosa rappresenta, quando diventa patologica, come si distingue dalle altre onde e quali errori si commettono ai quiz.
Che cos’è l’onda U
Nel ciclo elettrocardiografico l’onda P rappresenta la depolarizzazione atriale, il complesso QRS quella ventricolare, il tratto ST e l’onda T la ripolarizzazione ventricolare. L’onda U viene subito dopo la T, di cui rappresenta in un certo senso una coda. Si osserva meglio nelle derivazioni precordiali anteriori, in particolare V2 e V3, perché sono le più vicine al cuore. Normalmente ha la stessa polarità dell’onda T, cioè è positiva dove la T è positiva, ha un’ampiezza nettamente inferiore alla T e diventa più evidente quando la frequenza cardiaca è bassa, perché l’intervallo fra la fine della T e la P successiva si allunga e le onde non si sovrappongono. A frequenze elevate l’onda U tende a fondersi con la T o con la P successiva e diventa difficile da riconoscere.
Per ripassare il contesto generale del tracciato puoi partire dall’articolo su come leggere un ECG e da quello sull’ECG normale, dove le onde vengono presentate in sequenza.
Il meccanismo: un’origine ancora discussa
A differenza delle altre onde, l’origine dell’onda U non è stata chiarita in modo definitivo, e i testi riportano più ipotesi. La più classica la attribuisce alla ripolarizzazione tardiva delle fibre del sistema di Purkinje, che hanno un potenziale d’azione più lungo del miocardio di lavoro. Un’altra la collega alla ripolarizzazione prolungata di popolazioni di cellule del miocardio medio, le cosiddette cellule M. Una terza ipotesi, detta meccano-elettrica, la lega a postpotenziali indotti dallo stiramento delle pareti ventricolari durante la fase di rilasciamento e riempimento. Per lo studio non serve scegliere una teoria: basta ricordare che l’onda U esprime la fase finale della ripolarizzazione ventricolare, e che tutto ciò che prolunga o disomogeneizza la ripolarizzazione tende a renderla più evidente.
Quando l’onda U diventa prominente
Ipokaliemia
È la causa da ricordare per prima. La riduzione del potassio extracellulare rallenta e prolunga la ripolarizzazione, con una sequenza di alterazioni che si accentuano al peggiorare del deficit: appiattimento dell’onda T, sottoslivellamento del tratto ST, onda U sempre più ampia, fino a superare l’ampiezza della T, e fusione fra T e U, che fa sembrare il QT allungato. In realtà ciò che si misura è spesso un intervallo QU, e il riconoscimento di questa fusione è il punto chiave di molte domande. Nelle forme gravi aumenta il rischio di aritmie ventricolari, inclusa la torsione di punta, soprattutto in presenza di farmaci che allungano il QT. Per il quadro clinico completo vedi l’approfondimento sull’ipokaliemia.
Ipomagnesemia e ipercalcemia
L’ipomagnesemia spesso accompagna l’ipokaliemia e ne rende difficile la correzione, perché il magnesio è necessario per trattenere il potassio a livello renale: all’ECG può contribuire a un’onda U prominente e a un allungamento della ripolarizzazione. Anche l’ipercalcemia può associarsi a un’onda U più evidente, ma il suo segno principale resta l’accorciamento del QT.
Farmaci
Diversi farmaci che agiscono sulla ripolarizzazione rendono l’onda U più visibile: gli antiaritmici di classe IA come la chinidina e quelli di classe III come il sotalolo e l’amiodarone, la digossina (che dà anche il caratteristico sottoslivellamento ST a cucchiaio), alcuni antipsicotici e antidepressivi triciclici e le fenotiazine. Molti di questi farmaci allungano anche il QT, e l’associazione con l’ipokaliemia è una combinazione pericolosa che i quiz amano proporre: è il terreno classico della sindrome del QT lungo acquisita.
Altre condizioni
L’onda U può essere prominente anche in condizioni non patologiche, come la bradicardia sinusale dell’atleta, e in altre situazioni come l’ipertrofia ventricolare sinistra, l’ipotermia e alcune patologie del sistema nervoso centrale che alterano la ripolarizzazione.
L’onda U invertita: un segnale da non ignorare
Quando l’onda U ha polarità opposta a quella dell’onda T, soprattutto nelle precordiali anteriori dove normalmente la T è positiva, si parla di onda U invertita o negativa. È un reperto poco frequente ma considerato di rilievo, perché si associa più spesso a condizioni patologiche. Le due grandi famiglie sono l’ischemia miocardica e il sovraccarico ventricolare sinistro.
Nell’ischemia l’onda U invertita può comparire durante un episodio di angina o durante un test da sforzo, anche transitoriamente, e può essere l’unica anomalia visibile. È descritta soprattutto nell’ischemia del territorio della discendente anteriore e, in un paziente con dolore toracico, va interpretata nel contesto di una possibile sindrome coronarica acuta. Nel sovraccarico, l’onda U negativa si osserva nell’ipertensione arteriosa con ipertrofia ventricolare sinistra e in alcune valvulopatie, come l’insufficienza aortica e mitralica. Il messaggio pratico è che l’onda U negativa non è mai un reperto da archiviare come variante normale senza averla contestualizzata.
Come si riconosce l’onda U e con cosa si confonde
Il riconoscimento richiede attenzione ai dettagli. Il primo passo è guardare V2 e V3 con frequenze non troppo elevate. Il secondo è distinguere l’onda U dalle strutture vicine: un’onda T bifida o con incisura, come si vede in alcune forme congenite di QT lungo o con alcuni farmaci; un’onda P del battito successivo che cade precocemente, per esempio in una tachicardia sinusale o in un blocco atrioventricolare di primo grado con PR molto lungo; un’onda P non condotta nel blocco atrioventricolare, che può nascondersi nella parte terminale della T. La regola pratica è verificare la regolarità: le onde P seguono il ritmo atriale e compaiono in modo coerente in tutto il tracciato, mentre l’onda U è sempre agganciata al complesso QRS-T che la precede.
Il terzo passo riguarda la misura del QT. Quando la T e la U sono chiaramente separate, il QT va misurato fino alla fine della T escludendo la U; quando sono fuse, la misura diventa incerta e conviene usare le derivazioni in cui la separazione è più evidente o il metodo della tangente sulla parte discendente della T. L’articolo sull’onda T approfondisce proprio questa parte del tracciato.
Come cade l’onda U al concorso SSM
Lo schema più comune è un caso clinico con un paziente in terapia diuretica, oppure con vomito ripetuto o diarrea, debolezza muscolare e crampi, e un ECG descritto con T appiattite, sottoslivellamento ST e onde U evidenti: la risposta è ipokaliemia. Una variante propone lo stesso quadro con un apparente allungamento del QT, e chiede di riconoscere la fusione T-U. Un’altra presenta un paziente con dolore toracico da sforzo e onde U negative in V2-V4, e chiede il significato: ischemia. Una terza chiede quale alterazione elettrolitica dà onde T alte e appuntite (l’iperkaliemia) e quale le onde U, per verificare che non le si confonda. Per allenarti a leggere questi tracciati nei tempi del concorso trovi sulla Piattaforma Accademia simulazioni commentate con la spiegazione delle alternative.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è confondere ipo e iperkaliemia: le onde T alte e appuntite sono dell’iperkaliemia, le onde U prominenti con T appiattite dell’ipokaliemia. Il secondo è misurare come QT un intervallo che include l’onda U, diagnosticando un QT lungo che in realtà è un QU. Il terzo è considerare sempre normale un’onda U visibile: se è negativa o molto ampia, ha un significato. Il quarto è dimenticare il magnesio: un’ipokaliemia refrattaria alla correzione deve far controllare la magnesiemia. Il quinto è scambiare una P non condotta o una T bifida per un’onda U. Il sesto è non collegare farmaci antiaritmici, diuretici e ipokaliemia al rischio di torsione di punta.
In sintesi
L’onda U è una piccola deflessione che segue la T, visibile soprattutto in V2-V3 e alle basse frequenze, con la stessa polarità della T e ampiezza molto minore; esprime la fase terminale della ripolarizzazione ventricolare, anche se la sua origine è ancora discussa. Diventa prominente nell’ipokaliemia, dove si associa a T appiattite, sottoslivellamento ST e fusione T-U con apparente allungamento del QT, e inoltre con ipomagnesemia, farmaci antiaritmici, digitale, bradicardia e ipertrofia. L’onda U invertita suggerisce ischemia o sovraccarico ventricolare sinistro e va sempre interpretata nel contesto clinico.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.