Onda epsilon: ECG e cardiomiopatia aritmogena
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’onda epsilon è una piccola deflessione elettrocardiografica che compare subito dopo il complesso QRS, all’inizio del tratto ST, soprattutto nelle derivazioni precordiali destre da V1 a V3. Rappresenta un ritardo di attivazione di alcune zone del ventricolo destro ed è il segno ECG più caratteristico della cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, malattia ereditaria che può causare aritmie ventricolari e morte improvvisa nei giovani e negli atleti. Pur essendo poco frequente, al Concorso SSM è una domanda classica di elettrocardiografia: chi la riconosce guadagna punti facili, chi la confonde con altre onde li perde.
Che cos’è l’onda epsilon
Sull’elettrocardiogramma l’onda epsilon appare come una piccola onda positiva o come una serie di piccoli intagli a bassa ampiezza situati fra la fine del QRS e l’inizio dell’onda T, nelle derivazioni che guardano il ventricolo destro. Il nome deriva dalla lettera greca epsilon, scelta perché segue la delta nell’alfabeto: l’onda delta della preeccitazione si trova all’inizio del QRS, l’onda epsilon alla sua fine. È un’analogia utile da ricordare, perché le due onde rappresentano fenomeni opposti, attivazione anticipata nella prima e attivazione ritardata nella seconda.
L’onda epsilon è sottile e facilmente sfugge alla lettura standard. La sua visibilità migliora aumentando l’amplificazione del tracciato, riducendo i filtri passa basso, rallentando la velocità della carta o usando derivazioni particolari come quelle di Fontaine, disposte lungo lo sterno per esplorare meglio il ventricolo destro. Per una lettura sistematica del tracciato è utile ripassare come leggere un ECG, perché l’onda epsilon si nota solo se si guarda con attenzione la parte terminale del QRS nelle precordiali destre.
Il meccanismo: perché si forma
Nella cardiomiopatia aritmogena il miocardio del ventricolo destro viene progressivamente sostituito da tessuto fibroso e adiposo, a partire dall’epicardio verso l’endocardio. La causa è per lo più genetica: mutazioni dei geni che codificano le proteine dei desmosomi, le strutture che tengono uniti i cardiomiociti. Quando i desmosomi sono difettosi le cellule si staccano sotto stress meccanico, muoiono e vengono rimpiazzate da fibrosi e grasso, e l’attività fisica intensa accelera il processo.
Fra le isole di fibro-adipe restano fasci di miociti vitali che conducono l’impulso lentamente e in modo tortuoso. La loro attivazione avviene quindi in ritardo rispetto al resto dei ventricoli e produce piccoli potenziali tardivi che si sommano dopo la fine del QRS: questa è l’onda epsilon. Le stesse aree a conduzione lenta costituiscono il substrato per circuiti di rientro e quindi per la tachicardia ventricolare monomorfa, che ha tipicamente morfologia a blocco di branca sinistra perché nasce dal ventricolo destro.
La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro
La cardiomiopatia aritmogena colpisce soprattutto adolescenti e giovani adulti e ha una trasmissione per lo più autosomica dominante a penetranza variabile; esistono forme recessive sindromiche, come la malattia di Naxos e la sindrome di Carvajal, con cheratoderma palmoplantare e capelli lanosi. La clinica va dall’assenza di sintomi a palpitazioni, sincope da sforzo, tachicardia ventricolare e morte improvvisa, spesso come primo evento in un atleta giovane. Nelle fasi avanzate il coinvolgimento biventricolare può portare a scompenso.
La diagnosi si basa su criteri internazionali che combinano più categorie: alterazioni strutturali e funzionali del ventricolo destro all’ecocardiogramma o alla risonanza magnetica, caratteristiche istologiche alla biopsia, alterazioni della ripolarizzazione come le onde T negative da V1 a V3 in assenza di blocco di branca destra dopo l’età puberale, alterazioni della depolarizzazione come l’onda epsilon, aritmie ventricolari e storia familiare o mutazione genetica. L’onda epsilon è stata a lungo considerata un criterio maggiore; in alcune proposte più recenti il suo peso è stato ridimensionato per la difficoltà di riconoscerla in modo riproducibile. La risonanza magnetica cardiaca, con lo studio della cinetica e del late enhancement, ha un ruolo centrale.
La terapia comprende la restrizione dell’attività sportiva agonistica e intensa, i beta-bloccanti, gli antiaritmici in casi selezionati, l’ablazione delle tachicardie ventricolari, spesso con approccio anche epicardico, e il defibrillatore impiantabile nei pazienti ad alto rischio, in particolare dopo arresto cardiaco o tachicardia ventricolare mal tollerata. Lo screening dei familiari di primo grado con ECG, imaging e test genetico è parte integrante della gestione.
Altre condizioni con onda epsilon
Pur essendo tipica della cardiomiopatia aritmogena, l’onda epsilon non è esclusiva. È stata descritta nella sarcoidosi cardiaca, che può infiltrare il ventricolo destro e simularne il quadro; nell’infarto del ventricolo destro; in alcune forme di miocardite; dopo la correzione chirurgica della tetralogia di Fallot, per le cicatrici nell’efflusso destro; e raramente nella sindrome di Brugada. Anche l’ipotermia è citata talvolta, ma in quel caso l’onda tipica è l’onda di Osborn, posta alla giunzione QRS-ST e più evidente nelle derivazioni laterali e inferiori.
Diagnosi differenziale all’ECG
Il primo differenziale è con il blocco di branca destro incompleto o completo, che produce un’onda R’ in V1: nel blocco la deflessione fa parte del QRS, ha ampiezza maggiore e si accompagna a un’onda S larga in D1 e V6, mentre l’onda epsilon è piccola, separata o quasi dal QRS e non modifica le derivazioni laterali. Nella cardiomiopatia aritmogena può esserci però un prolungamento localizzato del QRS in V1-V3 rispetto a V6, o un ritardo della risalita dell’onda S nelle precordiali destre, che sono altri marcatori di depolarizzazione ritardata.
Il secondo differenziale è con l’onda delta della sindrome di Wolff-Parkinson-White, che sta all’inizio del QRS e accorcia il PR. Il terzo è con l’onda J o di Osborn dell’ipotermia e della ripolarizzazione precoce. Il quarto, insidioso, è con gli artefatti da tremore o da interferenza elettrica, che possono simulare piccoli intagli: l’onda epsilon è riproducibile battito dopo battito nella stessa posizione. Infine l’onda U, che segue l’onda T, non va confusa con una deflessione che precede la T.
Come cade l’onda epsilon al concorso
Al Concorso SSM l’onda epsilon compare quasi sempre in uno di due schemi. Nel primo è la domanda di associazione: a quale patologia si associa l’onda epsilon? La risposta attesa è la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. Nel secondo è un caso clinico: giovane atleta con sincope durante lo sforzo, familiare morto improvvisamente in giovane età, ECG con onde T negative da V1 a V3 e piccole deflessioni dopo il QRS nelle precordiali destre, extrasistoli ventricolari con morfologia a blocco di branca sinistra; si chiede la diagnosi, l’esame di conferma o la gestione dell’idoneità sportiva.
Altre varianti chiedono la sede dell’onda nel ciclo cardiaco, il significato fisiopatologico o l’esame più utile per caratterizzare il ventricolo destro, che è la risonanza magnetica cardiaca. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia sono utili per allenarsi a distinguere le onde con nome proprio, epsilon, delta, Osborn e U, che i quiz mettono spesso nella stessa lista di risposte.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è collocare l’onda epsilon all’inizio del QRS, confondendola con l’onda delta: l’epsilon sta alla fine. Il secondo è associarla all’ipotermia, che invece dà l’onda di Osborn. Il terzo è cercarla nelle derivazioni laterali: le derivazioni tipiche sono le precordiali destre. Il quarto è pensare che la tachicardia ventricolare della cardiomiopatia aritmogena abbia morfologia a blocco di branca destra: nascendo dal ventricolo destro, ha di norma morfologia a blocco di branca sinistra. Il quinto è considerare l’onda epsilon sufficiente da sola per la diagnosi: serve la combinazione di più criteri.
In sintesi
L’onda epsilon è una piccola deflessione dopo il QRS nelle precordiali destre, espressione dell’attivazione tardiva di fasci di miocardio sopravvissuti fra tessuto fibro-adiposo. È il marcatore ECG classico della cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, malattia desmosomiale ereditaria che causa aritmie ventricolari e morte improvvisa nei giovani, ma può comparire anche in sarcoidosi, infarto del ventricolo destro e dopo correzione di Fallot. Va distinta da onda delta, onda di Osborn, blocco di branca destro e artefatti. Al concorso conta associarla correttamente e riconoscerla nel caso clinico del giovane atleta con sincope da sforzo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.