Morbillo: clinica, complicanze e domande SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
Il morbillo è una delle malattie infettive più contagiose che esistano e, nonostante sia prevenibile con un vaccino efficace, continua a riaffacciarsi con focolai epidemici ogni volta che la copertura vaccinale scende sotto la soglia di sicurezza. Per chi prepara il Concorso Nazionale SSM è un argomento che unisce pediatria, malattie infettive, igiene e sanità pubblica: le domande possono riguardare la clinica classica, il periodo di contagiosità, le complicanze neurologiche tardive o le regole della profilassi post-esposizione. In questo articolo ripercorriamo il morbillo con un taglio da manuale, ordinato e prudente, pensato per chi deve rispondere a quesiti a risposta multipla in pochi secondi.
Che cos’è il morbillo
Il morbillo è una malattia esantematica acuta causata da un virus a RNA della famiglia Paramyxoviridae, genere Morbillivirus. L’unico serbatoio è l’essere umano e il virus si trasmette per via aerea, attraverso le goccioline respiratorie e, soprattutto, attraverso aerosol di piccole dimensioni che restano sospesi nell’aria di un ambiente chiuso anche per un paio d’ore dopo che il paziente se n’è andato. È proprio questa trasmissione aerogena a spiegare l’altissima contagiosità: il numero di riproduzione di base è tra i più elevati tra le malattie infettive note, e in una popolazione suscettibile la quasi totalità dei contatti stretti si infetta.
Il morbillo rientra nel gruppo delle classiche malattie esantematiche dell’infanzia, ma oggi colpisce con frequenza crescente adolescenti e giovani adulti non vaccinati o vaccinati con una sola dose. L’infezione naturale lascia un’immunità permanente. La vaccinazione con il vaccino vivo attenuato, somministrato in due dosi e combinato con parotite e rosolia (ed eventualmente varicella), è lo strumento di prevenzione più efficace e in Italia rientra tra le vaccinazioni obbligatorie per l’età evolutiva.
Eziologia e patogenesi
Il virus penetra attraverso l’epitelio respiratorio e le congiuntive, si replica nei linfonodi regionali e dà luogo a una prima viremia, seguita da una seconda viremia più intensa che dissemina il virus alla cute, alle mucose, al tratto respiratorio e ad altri organi. Il recettore principale sulle cellule immunitarie è la molecola CD150 (SLAM), mentre sulle cellule epiteliali il virus utilizza la nectina-4: questo doppio tropismo spiega sia la diffusione sistemica sia la facilità con cui il virus viene eliminato attraverso le vie aeree.
Un aspetto patogenetico di grande rilievo, e molto amato dai quesiti concorsuali, è l’immunosoppressione transitoria che il morbillo induce. Il virus infetta e depaupera i linfociti T e B di memoria, provocando una sorta di “amnesia immunologica” che può durare settimane o mesi e che rende il paziente più vulnerabile alle infezioni batteriche secondarie. Questo spiega perché la mortalità del morbillo, soprattutto nei paesi a basso reddito e nei bambini malnutriti, sia legata in larga parte alle polmoniti e alle diarree che seguono l’esantema, più che al virus in sé. La carenza di vitamina A è un fattore di rischio riconosciuto per le forme gravi.
Clinica: le fasi della malattia
Il periodo di incubazione dura in media una decina di giorni fino all’inizio dei prodromi, e circa due settimane fino alla comparsa dell’esantema. La malattia si sviluppa poi in fasi ben distinte, che è utile memorizzare perché costituiscono l’ossatura di quasi tutte le domande cliniche.
La fase prodromica, o catarrale, dura tre o quattro giorni ed è dominata da febbre elevata, malessere e dalla triade delle “tre C”: congiuntivite (spesso con fotofobia e lacrimazione), coriza (rinite) e tosse secca. In questa fase compaiono le macchie di Koplik, piccoli puntini biancastri su base eritematosa localizzati sulla mucosa geniena, in corrispondenza dei molari. Sono patognomoniche del morbillo, precedono l’esantema di uno o due giorni e scompaiono rapidamente: il loro riconoscimento consente una diagnosi precoce, quando il paziente è già altamente contagioso ma la malattia non è ancora evidente.
La fase esantematica inizia tipicamente con un nuovo picco febbrile. L’esantema è maculo-papulare, di colore rosso vivo, con elementi che tendono a confluire; compare dietro le orecchie e lungo l’attaccatura dei capelli, poi si estende al volto, al collo, al tronco e infine agli arti, con progressione cranio-caudale nell’arco di circa tre giorni. Il bambino appare sofferente, con occhi arrossati, e in questa fase la febbre raggiunge il massimo. L’esantema regredisce nello stesso ordine in cui è comparso, lasciando una desquamazione furfuracea e talvolta una pigmentazione brunastra transitoria. La contagiosità va da circa quattro giorni prima a quattro giorni dopo la comparsa dell’esantema.
Esistono forme atipiche: il morbillo modificato, più lieve, si osserva in chi ha ricevuto immunoglobuline o in lattanti con anticorpi materni residui; il morbillo atipico, oggi storico, si verificava in soggetti vaccinati con il vecchio vaccino inattivato. Negli immunodepressi la malattia può decorrere senza esantema ma con polmonite a cellule giganti, gravissima.
Diagnosi
La diagnosi è innanzitutto clinica, fondata sulla sequenza prodromi con le tre C, macchie di Koplik ed esantema maculo-papulare a progressione cranio-caudale. Poiché il morbillo è soggetto a sorveglianza e a notifica obbligatoria, la conferma di laboratorio è però necessaria in ogni caso sospetto. Il test di prima scelta è la ricerca delle IgM specifiche nel siero, che diventano positive entro pochi giorni dall’esantema e persistono per alcune settimane; un aumento significativo delle IgG tra due campioni prelevati a distanza conferma ugualmente l’infezione. La ricerca dell’RNA virale con RT-PCR su tampone faringeo, urine o sangue è molto sensibile nei primi giorni e permette anche la genotipizzazione, preziosa per ricostruire le catene di trasmissione durante un’epidemia.
Gli esami ematochimici mostrano tipicamente leucopenia con linfopenia; una leucocitosi neutrofila deve far pensare a una sovrainfezione batterica. La radiografia del torace è indicata quando si sospetta una polmonite.
Diagnosi differenziale
Al concorso la differenziale con le altre malattie esantematiche è un classico. La rosolia dà febbre modesta, esantema più tenue e a rapida evoluzione, linfoadenopatia retroauricolare e suboccipitale caratteristica. La scarlattina si riconosce per l’esantema micropapuloso “a carta vetrata”, il pallore periorale, la lingua a fragola e l’associazione con la faringotonsillite streptococcica. La varicella ha lesioni vescicolari in stadi evolutivi diversi, mentre l’esantema critico (sesta malattia) si manifesta con l’eruzione che compare proprio quando la febbre cade. La malattia di Kawasaki, la mononucleosi infettiva, le reazioni da farmaci e le infezioni da enterovirus vanno considerate nei casi dubbi. Nel paziente con esantema, congiuntivite e tosse, che ha viaggiato o ha avuto contatti con un caso, il morbillo va sospettato sempre, anche se vaccinato.
Terapia e prevenzione
Non esiste una terapia antivirale specifica. Il trattamento è di supporto: idratazione, controllo della febbre, riposo e sorveglianza attenta per intercettare precocemente le complicanze. L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda la supplementazione di vitamina A nei bambini con morbillo, perché riduce la mortalità e la gravità delle complicanze oculari, in particolare nei paesi in cui la carenza è diffusa. Gli antibiotici trovano indicazione solo in presenza di una sovrainfezione batterica documentata o fortemente sospetta, come l’otite media purulenta o la polmonite batterica.
La prevenzione è il vero cuore della gestione. La vaccinazione con due dosi di vaccino vivo attenuato conferisce una protezione molto elevata e duratura; essendo un vaccino vivo, è controindicato in gravidanza e negli immunodepressi gravi. Nei contatti suscettibili è possibile la profilassi post-esposizione: il vaccino somministrato entro le prime 72 ore dal contatto può prevenire o attenuare la malattia, mentre le immunoglobuline entro sei giorni sono indicate per chi non può ricevere il vaccino, come lattanti sotto l’anno, gravide e immunocompromessi. Il paziente va isolato con precauzioni per la trasmissione aerea, e il caso va notificato all’autorità sanitaria. Una panoramica sulle diverse tipologie di vaccino e sul calendario vaccinale è disponibile nella nostra scheda sui vaccini.
Complicanze
Le complicanze sono più frequenti nei bambini sotto i cinque anni, negli adulti, nelle gravide, nei malnutriti e negli immunodepressi. L’otite media acuta è la complicanza più comune; la polmonite è la principale causa di morte e può essere virale primaria (polmonite interstiziale o a cellule giganti di Hecht) oppure batterica secondaria. Diarrea, laringotracheite e cheratite con possibile cecità, soprattutto in caso di carenza di vitamina A, completano il quadro delle complicanze acute più frequenti.
Le complicanze neurologiche sono tre e vanno distinte con precisione, perché sono l’oggetto preferito dei quesiti a trabocchetto. L’encefalite acuta post-infettiva compare entro pochi giorni dall’esantema, ha meccanismo immuno-mediato e può lasciare esiti permanenti. L’encefalite da corpi inclusi (MIBE) si osserva negli immunodepressi entro qualche mese e ha prognosi molto severa. La panencefalite sclerosante subacuta (PESS) è una complicanza tardiva, che si manifesta in media dopo sette-dieci anni dall’infezione, tipicamente in chi ha contratto il morbillo nei primi due anni di vita: esordisce con declino cognitivo e alterazioni comportamentali, evolve con mioclonie e crisi, e l’EEG mostra complessi periodici caratteristici; l’esito è invariabilmente fatale. La PESS è dovuta alla persistenza di un virus mutato nel sistema nervoso centrale e il vaccino non la provoca, anzi la previene. Il morbillo in gravidanza aumenta il rischio di aborto, parto pretermine e basso peso alla nascita, ma non è teratogeno come la rosolia.
Come cade il morbillo al concorso
Nelle prove degli ultimi anni e nelle simulazioni il morbillo compare con alcune forme ricorrenti, che conviene conoscere per non farsi sorprendere. La prima è il caso clinico “a fasi”: un bambino con febbre, tosse, congiuntivite e rinite da tre giorni, in cui compaiono puntini bianchi sulla mucosa delle guance; la domanda chiede la diagnosi più probabile o il nome del segno, e la risposta corretta è il morbillo con le macchie di Koplik. La seconda forma riguarda la sequenza dell’esantema: l’esame vuole sapere dove compare per primo (regione retroauricolare e attaccatura dei capelli) e come progredisce (cranio-caudale), spesso contrapposto alla rosolia o alla scarlattina.
Una terza tipologia è la domanda sulle complicanze: quale sia la più frequente (otite media), quale la prima causa di morte (polmonite), oppure quale complicanza neurologica tardiva sia legata a un morbillo contratto nella prima infanzia (PESS). Una quarta forma riguarda la profilassi post-esposizione, con il quesito sulle tempistiche del vaccino e delle immunoglobuline e sui soggetti in cui l’uno o le altre sono indicati. Infine, non mancano domande di igiene: via di trasmissione, periodo di contagiosità, natura del vaccino (vivo attenuato) e sue controindicazioni. Chi si esercita con le prove degli anni precedenti noterà come queste stesse informazioni vengano riproposte con formulazioni diverse. Sulla Piattaforma Accademia le simulazioni commentate di malattie infettive spiegano per ogni quesito perché le alternative sbagliate sono sbagliate, che è il modo più efficace per fissare le distinzioni fra gli esantemi.
In sintesi
Il morbillo è una malattia virale altamente contagiosa, a trasmissione aerea, con incubazione di circa dieci giorni, fase prodromica con febbre, tosse, congiuntivite e rinite, macchie di Koplik patognomoniche e poi esantema maculo-papulare confluente a progressione cranio-caudale. La diagnosi si conferma con le IgM specifiche o con la RT-PCR, e il caso va notificato. Non esiste terapia antivirale: si trattano i sintomi, si somministra vitamina A nei bambini e si sorvegliano le complicanze, tra cui otite, polmonite ed encefaliti. La PESS è la temuta complicanza tardiva. Il vaccino vivo attenuato in due dosi resta il presidio decisivo, e la profilassi post-esposizione con vaccino o immunoglobuline va conosciuta nei tempi e nelle indicazioni. Per chi punta a una specializzazione in pediatria o in malattie infettive, questi punti sono un patrimonio da tenere sempre a portata di mano.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.