Concorso SSM

Lesione del crociato anteriore: test, RM e terapia per l’SSM

23 Settembre 2026 · Mario Lomele

La lesione del crociato anteriore è la lesione legamentosa del ginocchio più studiata, più operata e più chiesta nei concorsi, compreso il Concorso Nazionale SSM. Il motivo è semplice: concentra in un solo argomento la biomeccanica del ginocchio, un meccanismo lesivo tipico, tre test semeiologici con nomi propri, una risonanza magnetica con segni diretti e indiretti, e una scelta terapeutica che dipende dal paziente più che dalla lesione. Questo articolo la ripercorre come sui manuali, con le forme di domanda più frequenti in fondo.

Che cos’è la lesione del crociato anteriore

La lesione del crociato anteriore è la rottura, parziale o completa, del legamento crociato anteriore (LCA), una delle due strutture legamentose intra-articolari ma extra-sinoviali che si incrociano al centro del ginocchio. Il legamento origina dalla superficie postero-mediale del condilo femorale laterale e si inserisce sull’area intercondiloidea anteriore della tibia, ed è formato da due fasci principali, l’antero-mediale, più teso in flessione, e il postero-laterale, più teso in estensione. La sua funzione primaria è impedire la traslazione anteriore della tibia rispetto al femore; in seconda battuta limita la rotazione interna della tibia e contribuisce alla stabilità in varo-valgo a ginocchio esteso.

È una lesione tipica dello sportivo giovane, in particolare in sport con cambi di direzione, pivot e salti come calcio, sci, basket e pallavolo. Le atlete hanno un’incidenza più elevata rispetto ai colleghi maschi a parità di sport, per ragioni anatomiche, neuromuscolari e ormonali ancora dibattute. Una quota di lesioni avviene anche nel contesto di traumi ad alta energia, spesso associate ad altre lesioni del ginocchio, come nella classica “triade infelice” di O’Donoghue: crociato anteriore, collaterale mediale e menisco mediale (nella pratica clinica il menisco laterale è coinvolto altrettanto spesso).

Anatomia e meccanismo lesivo

Il legamento crociato anteriore è lungo circa tre centimetri e riceve la vascolarizzazione dall’arteria genicolata media, con innervazione dal nervo tibiale che gli conferisce anche una funzione propriocettiva: dopo la rottura, oltre alla stabilità meccanica, si perde in parte il controllo neuromuscolare del ginocchio. La rottura avviene più spesso nella porzione intermedia del legamento o vicino all’origine femorale; nell’adolescente con fisi aperte lo stesso meccanismo può produrre invece un’avulsione dell’eminenza intercondiloidea tibiale, che si tratta in modo diverso.

Il meccanismo lesivo più comune è senza contatto: un cambio di direzione o un atterraggio con il piede fisso al suolo, ginocchio in lieve flessione, valgo e rotazione interna della tibia (o rotazione esterna del femore sulla tibia fissa). Il paziente riferisce spesso un rumore di schiocco (“pop”) seguito da cedimento. Meno frequente è l’iperestensione, per esempio in un calcio a vuoto, e il trauma diretto con contatto, che tende a produrre lesioni combinate. Nello sci la rottura avviene tipicamente per la combinazione di flessione, rotazione interna e sollecitazione in valgo con lo sci che fa da leva. Una rottura dell’LCA si associa nella maggior parte dei casi a contusione ossea dei condili, visibile alla risonanza, e in una quota rilevante a lesioni meniscali e cartilaginee.

Clinica ed esame obiettivo

Nella fase acuta il paziente riferisce dolore, incapacità di proseguire l’attività e un versamento che compare rapidamente, in genere entro poche ore: è un emartro, e la rottura dell’LCA ne è la causa più frequente nel ginocchio traumatico del giovane. Nella fase cronica prevale l’instabilità: episodi di cedimento (“giving way”) nei movimenti rotatori, sensazione di insicurezza, e con il tempo dolore e blocchi per lesioni meniscali secondarie. L’esame obiettivo va condotto dopo aver escluso fratture e, se il versamento è teso, dopo eventuale artrocentesi, che oltre a dare sollievo mostra il sangue e, se contiene gocce di grasso, suggerisce una frattura.

Tre test valutano la stabilità anteriore. Il test di Lachman è il più sensibile e specifico in acuto: con il ginocchio flesso a circa 20-30 gradi, l’esaminatore stabilizza il femore con una mano e con l’altra traziona in avanti la tibia; nella lesione la traslazione è aumentata e l’arresto finale è molle, senza il “punto fermo” del legamento integro. Il test del cassetto anteriore si esegue a ginocchio flesso a 90 gradi con il piede fissato sul lettino: la trazione anteriore della tibia produce una traslazione eccessiva; è meno sensibile del Lachman, soprattutto in acuto, perché la contrattura dei flessori e il corno posteriore del menisco possono mascherarla. Il pivot shift è il test più specifico per l’instabilità rotatoria: partendo da ginocchio esteso con tibia in rotazione interna e stress in valgo, si flette gradualmente e si avverte, intorno ai 20-30 gradi, uno scatto dovuto alla riduzione della sublussazione anteriore del piatto tibiale laterale; è difficile da eseguire nel paziente contratto e sveglio, ed è quindi più affidabile in anestesia. L’esame deve estendersi ai collaterali, ai menischi e al crociato posteriore, la cui lesione produce un cassetto posteriore che può essere scambiato per un cassetto anteriore. Le basi del metodo sono riassunte nella pagina sulle manovre semeiologiche in ortopedia.

Diagnosi per immagini

La radiografia del ginocchio in due proiezioni è il primo esame nel trauma acuto, non per vedere il legamento ma per escludere fratture e cercare segni indiretti: il più noto è la frattura di Segond, una piccola avulsione ossea del margine laterale del piatto tibiale, considerata quasi patognomonica di lesione dell’LCA; altri segni sono l’avulsione dell’eminenza intercondiloidea e l’impronta sul condilo femorale laterale. La risonanza magnetica è l’esame di scelta, con elevata accuratezza: i segni diretti sono la discontinuità delle fibre, l’aspetto ondulato o orizzontalizzato del legamento e la mancata visualizzazione; i segni indiretti comprendono la contusione ossea “a baci” del condilo femorale laterale e del piatto tibiale postero-laterale, che racconta il meccanismo di sublussazione, la traslazione anteriore della tibia, la verticalizzazione del crociato posteriore e il profondo solco condiloideo laterale. La risonanza documenta inoltre le lesioni associate di menischi, cartilagine e collaterali. L’artroscopia diagnostica pura non è più giustificata, ma resta il riferimento nel contesto del trattamento.

Classificazione

Le lesioni si distinguono in parziali e complete, e in acute e croniche. La lassità clinica viene graduata in base alla traslazione anteriore misurata ai test: grado I fino a 5 millimetri, grado II fra 5 e 10, grado III oltre 10 millimetri, e il pivot shift viene graduato da assente a marcato (glide, clunk, gross). Le lesioni associate definiscono l’instabilità come isolata o combinata, e in quest’ultimo caso si parla per esempio di instabilità antero-mediale o antero-laterale a seconda delle strutture periferiche coinvolte. Nell’adolescente, l’avulsione dell’eminenza intercondiloidea è classificata secondo Meyers e McKeever in base allo spostamento del frammento.

Trattamento conservativo e chirurgico per principi

Il legamento crociato anteriore rotto non guarisce spontaneamente in modo funzionale, per la sua scarsa vascolarizzazione e perché i monconi sono bagnati dal liquido sinoviale. La scelta fra trattamento conservativo e ricostruzione non dipende però tanto dalla lesione quanto dal paziente: età, livello e tipo di attività sportiva o lavorativa, presenza di instabilità nella vita quotidiana e lesioni associate. Il trattamento conservativo prevede il controllo del dolore e del versamento, il recupero dell’articolarità e un programma di rinforzo muscolare, in particolare dei flessori e del quadricipite, con lavoro propriocettivo, ed è ragionevole nei pazienti sedentari o con attività in linea, senza episodi di cedimento e senza lesioni meniscali riparabili.

La ricostruzione chirurgica, in artroscopia, sostituisce il legamento con un innesto tendineo: autologo (tendine rotuleo con bratte ossee, tendini del semitendinoso e gracile, tendine quadricipitale) o da donatore, fissato in tunnel ossei femorale e tibiale. È indicata nei giovani, negli sportivi con attività di pivot, nei pazienti con instabilità funzionale e nelle lesioni combinate, anche per proteggere i menischi da lesioni secondarie. Le lesioni meniscali associate vengono trattate nello stesso tempo, privilegiando la sutura dove possibile. La riabilitazione post-operatoria dura diversi mesi, con carico e mobilizzazione precoci, rinforzo progressivo e criteri funzionali, non solo temporali, per il ritorno allo sport. Nel bambino con fisi aperte si utilizzano tecniche che risparmiano le cartilagini di accrescimento.

Complicanze

La lesione non trattata o mal gestita porta a instabilità cronica, lesioni meniscali secondarie, danno cartilagineo e, a distanza di anni, ad artrosi post-traumatica; va detto che anche la ricostruzione non azzera il rischio di artrosi, perché parte del danno cartilagineo avviene al momento del trauma. Le complicanze della chirurgia comprendono la rigidità e l’artrofibrosi, in particolare la perdita dell’estensione completa per il cosiddetto “ciclope”, la rottura o il cedimento dell’innesto, l’infezione, la trombosi venosa profonda, il dolore anteriore di ginocchio e la frattura della rotula con il prelievo di tendine rotuleo, il deficit di forza dei flessori con il prelievo degli ischiocrurali. Il malposizionamento dei tunnel è la causa tecnica più frequente di fallimento.

Come cade la lesione del crociato anteriore al concorso

La lesione del crociato anteriore compare al concorso in forme facilmente riconoscibili.

• Il caso clinico del calciatore che sente uno schiocco dopo un cambio di direzione e sviluppa emartro in poche ore: si chiede la diagnosi più probabile o l’esame di conferma (risonanza magnetica).
• La domanda sul test più sensibile in acuto (Lachman) contrapposto al cassetto anteriore e al pivot shift, con la richiesta di descrivere come si eseguono.
• Il quesito sulla frattura di Segond: che cos’è, dove si trova e di quale lesione è indicativa.
• La domanda sulla triade infelice di O’Donoghue e sulle strutture che la compongono.
• Il quesito sulle indicazioni alla ricostruzione e sugli innesti utilizzati, oppure sulla causa più frequente di emartro post-traumatico nel giovane.

Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia allenano proprio a distinguere queste domande da quelle sul crociato posteriore e sulla lesione del menisco, che condividono il contesto clinico ma hanno risposte diverse.

In sintesi

La lesione del crociato anteriore è la rottura del legamento che impedisce la traslazione anteriore della tibia, tipica del trauma sportivo senza contatto in valgo e rotazione, seguita da schiocco, cedimento ed emartro precoce. Il test di Lachman è il più affidabile in acuto, il pivot shift il più specifico per l’instabilità rotatoria, la risonanza magnetica l’esame di scelta, con la frattura di Segond come segno radiografico indiretto. La ricostruzione artroscopica con innesto tendineo è indicata nei giovani e negli sportivi, il trattamento conservativo nei pazienti con basse richieste funzionali; in entrambi i casi la riabilitazione è lunga e decisiva. Chi vuole conoscere il percorso formativo può leggere la pagina sulla specializzazione in ortopedia e traumatologia.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

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