Legionella: polmonite, diagnosi e terapia per l’SSM
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La polmonite da Legionella, o legionellosi, è una delle polmoniti “atipiche” più amate dagli estensori delle prove del Concorso Nazionale SSM: ha un’epidemiologia caratteristica legata all’acqua, un batterio che non cresce sui terreni comuni e non si vede al Gram, un quadro clinico con indizi extrapolmonari riconoscibili, un test diagnostico rapido e una terapia che deve necessariamente scartare i beta-lattamici. In altre parole, un argomento costruito su misura per i quesiti a scelta multipla. In questa scheda ripercorriamo l’agente, le modalità di infezione, le due forme cliniche, la diagnosi e i suoi limiti, la diagnosi differenziale con le altre polmoniti, i principi di terapia, le complicanze e le misure di prevenzione ambientale.
Che cos’è la legionellosi e la polmonite da Legionella
La legionellosi è l’insieme delle malattie causate da batteri del genere Legionella, bacilli Gram-negativi aerobi, non sporigeni, che vivono in ambiente acquatico. La specie di gran lunga più importante è Legionella pneumophila, e in particolare il sierogruppo 1, responsabile della maggioranza dei casi umani; altre specie come Legionella longbeachae, associata al terriccio e al compost, hanno un ruolo minore. Il genere prende il nome dall’epidemia scoppiata nel 1976 fra i partecipanti a un raduno dell’American Legion in un albergo di Filadelfia, che portò all’identificazione del batterio. La legionellosi comprende due quadri clinici distinti: la malattia dei legionari, cioè la polmonite da Legionella, e la febbre di Pontiac, una sindrome simil-influenzale autolimitante senza polmonite.
Il batterio ha alcune caratteristiche microbiologiche che ricorrono nelle domande. È un parassita intracellulare facoltativo che in natura vive dentro le amebe d’acqua dolce e nell’uomo si moltiplica dentro i macrofagi alveolari, sfuggendo alla fusione del fagosoma con il lisosoma. Si colora male con il Gram per la struttura della parete e richiede per la crescita terreni speciali arricchiti di cisteina e ferro, come il BCYE, con incubazione di diversi giorni. Per questo l’esame colturale dell’espettorato standard è negativo, e la diagnosi passa per metodi dedicati. La risposta immunitaria efficace è cellulo-mediata, il che spiega la particolare suscettibilità dei pazienti in terapia con corticosteroidi o immunosoppressori.
Eziologia e modalità di infezione
La Legionella colonizza gli impianti idrici artificiali dove l’acqua ristagna a temperature fra circa 25 e 45 gradi, in presenza di biofilm, incrostazioni e amebe che la ospitano: serbatoi di acqua calda, tubature con rami morti, torri di raffreddamento degli impianti di condizionamento, vasche idromassaggio, fontane decorative, umidificatori e apparecchi per aerosol, docce di alberghi, ospedali e strutture residenziali per anziani. L’infezione avviene per inalazione di aerosol contenente il batterio, cioè di goccioline microscopiche d’acqua contaminata, o più raramente per aspirazione di acqua contaminata; è descritta anche l’infezione di ferite chirurgiche irrigate con acqua non sterile. Non esiste trasmissione interumana, un dato che il candidato deve ricordare, perché rende inutile l’isolamento del paziente ma obbligatoria l’indagine ambientale sulla sorgente. Il periodo di incubazione della polmonite è di due-dieci giorni, mentre quello della febbre di Pontiac è più breve, di uno-due giorni.
I fattori di rischio sono l’età avanzata, il sesso maschile, il fumo, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, il diabete, l’insufficienza renale cronica, le neoplasie, il trapianto d’organo e le terapie immunosoppressive, in particolare con corticosteroidi e anti-TNF. Dal punto di vista epidemiologico la legionellosi si presenta come casi sporadici, che sono la maggioranza, o come focolai epidemici associati a strutture ricettive, ospedali, crociere e impianti di raffreddamento. Il soggiorno in albergo o in altra struttura collettiva nelle due settimane precedenti, l’esposizione a impianti idrici e l’ospedalizzazione recente sono gli elementi anamnestici da cercare attivamente.
Quadro clinico
La polmonite da Legionella inizia in genere con una fase prodromica di uno-due giorni con malessere, astenia, cefalea, mialgie e anoressia, seguita da febbre elevata, spesso oltre i 39-40 gradi, con brivido, e da una tosse inizialmente secca che può diventare produttiva con espettorato scarso, talvolta striato di sangue; il dolore toracico pleuritico e la dispnea si sviluppano con l’estensione del processo. Ciò che la distingue clinicamente dalle altre polmoniti è la ricchezza di manifestazioni extrapolmonari. Sul piano gastrointestinale la diarrea acquosa è frequente, insieme a nausea, vomito e dolore addominale; sul piano neurologico sono comuni la confusione, il rallentamento, la cefalea e talora deficit focali e atassia, in assenza di meningite. La bradicardia relativa rispetto al grado di febbre è un altro indizio storicamente attribuito a questa malattia. All’esame obiettivo si rilevano crepitii e segni di consolidamento, con un quadro radiologico di addensamento alveolare spesso lobare o multilobare, che tende a progredire nei primi giorni anche in corso di terapia adeguata, con versamento pleurico in una quota di pazienti.
Il laboratorio è caratteristico: iponatriemia, più frequente che nelle altre polmoniti e attribuita a una secrezione inappropriata di ormone antidiuretico, ipofosfatemia, aumento delle transaminasi, aumento della creatinchinasi, ematuria e proteinuria, leucocitosi neutrofila, aumento marcato della proteina C reattiva e della procalcitonina, talora insufficienza renale. La combinazione di polmonite con diarrea, confusione e iponatriemia in un paziente con anamnesi di soggiorno alberghiero è la descrizione tipica del caso clinico d’esame. La febbre di Pontiac si presenta invece con febbre, cefalea, mialgie e malessere che si risolvono spontaneamente in pochi giorni, con tasso di attacco molto alto fra gli esposti e senza interessamento polmonare.
Diagnosi
L’esame più utilizzato nella pratica è la ricerca dell’antigene urinario di Legionella, un test rapido, sensibile e specifico per L. pneumophila sierogruppo 1, che si positivizza nei primi giorni di malattia, resta positivo per settimane e non è influenzato dalla terapia antibiotica già iniziata. Il suo limite principale è che non rileva gli altri sierogruppi e le altre specie, quindi un antigene urinario negativo non esclude la legionellosi. La coltura su terreno BCYE di espettorato, lavaggio broncoalveolare o altri campioni respiratori rimane il riferimento, perché consente di identificare tutte le specie e di confrontare il ceppo del paziente con quelli isolati dall’ambiente nelle indagini epidemiologiche; ha sensibilità limitata e richiede giorni. La PCR sui campioni respiratori è sempre più diffusa e rileva tutte le specie con rapidità. La sierologia, con la ricerca della sieroconversione su due campioni a distanza di settimane, ha valore retrospettivo ed epidemiologico. L’immunofluorescenza diretta sui campioni respiratori è rapida ma poco sensibile. Nella pratica, in ogni polmonite grave che richiede il ricovero e in ogni polmonite con i segni extrapolmonari descritti o con anamnesi di esposizione, si richiedono antigene urinario e, quando possibile, coltura o PCR, insieme alla radiografia del torace, agli esami ematochimici e alla valutazione della gravità con i punteggi di uso corrente.
Diagnosi differenziale
La legionellosi entra nella diagnosi differenziale di ogni polmonite acquisita in comunità e di ogni polmonite nosocomiale. Rispetto alla polmonite pneumococcica, che ha esordio più brusco con espettorato rugginoso e risponde ai beta-lattamici, la Legionella si distingue per la diarrea, la confusione, l’iponatriemia e la mancata risposta ai beta-lattamici. Rispetto alle altre polmoniti atipiche, quella da Mycoplasma colpisce soggetti più giovani con decorso più lento e meno grave, con anemia emolitica da agglutinine fredde e manifestazioni cutanee; quella da Chlamydia psittaci ha l’anamnesi di contatto con uccelli; la febbre Q da Coxiella burnetii ha il contatto con animali da allevamento ed epatite associata. Le polmoniti virali, comprese l’influenza e le forme da coronavirus, possono simulare il quadro iniziale ma raramente producono un consolidamento lobare con leucocitosi neutrofila e procalcitonina alta. Nel paziente con diarrea e febbre va evitata la trappola di orientarsi su una gastroenterite trascurando la polmonite; nel paziente confuso va evitata quella di cercare prima una meningite. Un ripasso della gestione dell’iponatriemia è utile perché questa alterazione è la più chiesta fra gli indizi di laboratorio.
Terapia: i principi
La scelta della terapia deriva dalla biologia del batterio: essendo intracellulare, la Legionella è insensibile ai beta-lattamici, che non penetrano nei macrofagi e non agiscono su di essa, e agli aminoglicosidi. I farmaci efficaci sono quelli che raggiungono concentrazioni intracellulari elevate: i fluorochinoloni respiratori, in particolare la levofloxacina, e i macrolidi, in particolare l’azitromicina, sono le due classi di prima scelta e vengono impiegati in monoterapia, con preferenza per il fluorochinolone nelle forme gravi e nell’immunodepresso; la doxiciclina è un’alternativa. La terapia deve essere iniziata precocemente, senza aspettare la conferma di laboratorio, in tutte le polmoniti gravi e in quelle con sospetto clinico o epidemiologico, perché il ritardo di trattamento è il principale fattore associato alla mortalità. Per questo motivo gli schemi empirici della polmonite comunitaria grave prevedono un beta-lattamico, che copre lo pneumococco, in associazione con un macrolide o un fluorochinolone, che coprono la Legionella e gli altri atipici. La durata è di alcuni giorni per le forme non complicate, più lunga nell’immunodepresso e nelle forme con localizzazioni extrapolmonari. Alla terapia antibiotica si affiancano l’ossigenoterapia, il supporto ventilatorio quando necessario, la correzione dell’iponatriemia e dei liquidi, e il monitoraggio della funzione renale. La febbre di Pontiac non richiede antibiotici.
Complicanze e prevenzione
Le complicanze della polmonite da Legionella comprendono l’insufficienza respiratoria con sindrome da distress respiratorio acuto, lo shock settico, l’insufficienza renale acuta, talora con rabdomiolisi, l’empiema, la coagulazione intravascolare disseminata, e localizzazioni extrapolmonari rare come endocardite, pericardite, miocardite, ascessi e infezioni di ferite. La mortalità varia con la gravità, con lo stato immunitario, con l’origine comunitaria o nosocomiale e soprattutto con la tempestività della terapia; nei pazienti immunodepressi e nelle forme nosocomiali è sensibilmente più alta. Fra gli esiti a lungo termine sono descritti astenia prolungata e disturbi neurologici residui. Non esiste un vaccino. La prevenzione è ambientale: mantenere l’acqua calda a temperature elevate e l’acqua fredda a temperature basse, evitare i ristagni e i rami morti degli impianti, decalcificare e disinfettare periodicamente, trattare le torri di raffreddamento, effettuare il monitoraggio microbiologico dell’acqua nelle strutture sanitarie e ricettive, usare acqua sterile per gli apparecchi respiratori e per l’irrigazione delle ferite. Quando si diagnostica un caso, la notifica alle autorità sanitarie e l’inchiesta epidemiologica servono a identificare la sorgente e a prevenire altri casi; il paziente non richiede isolamento perché non è contagioso.
Come cade la legionella al concorso
I quesiti sulla legionella si presentano in modo molto riconoscibile. La prima forma è il caso clinico: un uomo di mezza età, fumatore, rientrato da un soggiorno in albergo, con polmonite, febbre alta, diarrea, confusione e iponatriemia, e la domanda chiede l’agente più probabile o l’esame diagnostico più appropriato, cioè l’antigene urinario. La seconda riguarda la terapia, chiedendo quale antibiotico sia inefficace, con i beta-lattamici come risposta, o quale sia di prima scelta, con fluorochinoloni e macrolidi. La terza verte sulla microbiologia: il batterio intracellulare che cresce sul terreno BCYE con cisteina e ferro, che non si colora bene al Gram e che vive nelle amebe. La quarta è sull’epidemiologia e la trasmissione: l’inalazione di aerosol da impianti idrici, l’assenza di trasmissione interumana, i focolai in strutture ricettive e ospedaliere. La quinta distingue la malattia dei legionari dalla febbre di Pontiac, autolimitante e senza polmonite. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia ripropongono questi casi affiancandoli alle altre polmoniti atipiche, in modo che il candidato impari a distinguere gli indizi di ciascuna in pochi secondi.
In sintesi
La legionella è un bacillo Gram-negativo intracellulare che vive negli impianti idrici e infetta l’uomo per inalazione di aerosol, senza trasmissione interumana. La polmonite da Legionella, o malattia dei legionari, è una polmonite grave con diarrea, confusione, bradicardia relativa, iponatriemia e aumento di transaminasi e creatinchinasi, spesso in soggetti anziani, fumatori o immunodepressi con anamnesi di soggiorno in strutture collettive. La diagnosi rapida si fonda sull’antigene urinario, che copre però solo L. pneumophila sierogruppo 1, integrato da coltura su BCYE e PCR. I beta-lattamici sono inefficaci: la terapia si basa su fluorochinoloni o macrolidi, da iniziare precocemente. La prevenzione è ambientale, non esiste un vaccino, e la febbre di Pontiac è la forma benigna senza polmonite.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.