Intossicazione da litio: clinica, cause e dialisi
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’intossicazione da litio è uno degli avvelenamenti più importanti da conoscere per il Concorso SSM, perché si colloca all’incrocio tra psichiatria, nefrologia, endocrinologia e medicina d’urgenza. Il litio è ancora oggi un farmaco di riferimento nel trattamento del disturbo bipolare, ma ha un indice terapeutico ristretto e un’eliminazione quasi esclusivamente renale: basta una disidratazione, un nuovo farmaco o un peggioramento della funzione renale perché un paziente stabile da anni sviluppi un quadro tossico. In questo articolo ricostruiamo meccanismo, clinica, esami, gestione e trappole tipiche dei quiz.
Che cos’è l’intossicazione da litio
Il litio è uno stabilizzatore dell’umore usato nella prevenzione delle ricadute del disturbo bipolare e nel trattamento della mania. L’intossicazione è la condizione in cui la sua concentrazione nei tessuti, in particolare nel sistema nervoso centrale, diventa tale da provocare danno. Si descrivono tre forme, che hanno presentazione e prognosi diverse.
La forma acuta si verifica in un paziente che non assumeva il farmaco e ne ingerisce una grande quantità: i sintomi iniziali sono prevalentemente gastrointestinali, perché il litio impiega tempo a distribuirsi nel cervello, e i livelli plasmatici possono essere alti con clinica neurologica relativamente modesta. La forma acuta su cronica riguarda il paziente in terapia che assume una dose eccessiva: i tessuti sono già saturi e il rischio neurologico è maggiore. La forma cronica, la più frequente e la più insidiosa, si sviluppa lentamente in un paziente in terapia di mantenimento quando l’eliminazione renale si riduce: qui i sintomi neurologici dominano e possono essere gravi anche con livelli plasmatici solo modestamente elevati.
Meccanismo di tossicità e fattori predisponenti
Il litio è un catione monovalente che il rene tratta in modo simile al sodio: viene filtrato e riassorbito in gran parte nel tubulo prossimale. Quando l’organismo percepisce una riduzione del volume circolante o una carenza di sodio, aumenta il riassorbimento prossimale di sodio e, con esso, quello del litio. Ecco perché disidratazione, vomito, diarrea, febbre, dieta iposodica e ridotto apporto di liquidi sono fattori scatenanti classici.
Altrettanto importanti sono le interazioni farmacologiche. I diuretici tiazidici riducono la clearance del litio e sono l’esempio più citato; anche ACE-inibitori, sartani e FANS diminuiscono l’eliminazione renale. Qualsiasi condizione che riduca il filtrato glomerulare, compresa l’insufficienza renale acuta, espone all’accumulo. L’anziano, con riduzione fisiologica della funzione renale e frequente politerapia, è il paziente a rischio per eccellenza.
A livello cellulare il litio interferisce con numerosi sistemi di trasduzione del segnale, tra cui il ciclo dell’inositolo fosfato e la glicogeno sintasi chinasi, e altera la neurotrasmissione. La sua tossicità neurologica è legata all’accumulo intracellulare nel sistema nervoso centrale, che avviene lentamente e si risolve altrettanto lentamente: ciò spiega perché i sintomi possono persistere anche dopo la normalizzazione della litiemia.
Quadro clinico
Le manifestazioni gastrointestinali comprendono nausea, vomito e diarrea; sono predominanti nella forma acuta e, peggiorando la disidratazione, creano un circolo vizioso che riduce ulteriormente l’eliminazione del farmaco.
Le manifestazioni neurologiche sono il cuore del quadro. All’inizio compaiono tremore grossolano (diverso dal tremore fine posturale che molti pazienti hanno in terapia), disartria, atassia, debolezza muscolare e letargia. Con l’aggravarsi si osservano iperriflessia, mioclonie, fascicolazioni, rigidità, confusione, agitazione, convulsioni e infine coma. L’associazione di tremore, atassia, mioclonie e confusione in un paziente in terapia con litio deve far scattare immediatamente il sospetto. Un’evoluzione temibile è la sindrome SILENT, acronimo inglese che descrive sequele neurologiche persistenti dopo l’intossicazione, soprattutto disfunzione cerebellare.
Le manifestazioni cardiache sono generalmente meno gravi: bradicardia sinusale, disfunzione del nodo del seno, prolungamento del QT, appiattimento o inversione delle onde T. Le aritmie maligne sono rare ma possibili.
Esistono poi effetti renali ed endocrini, più legati all’uso cronico che all’intossicazione acuta, ma molto frequenti nei quiz: il diabete insipido nefrogenico, con poliuria e polidipsia per resistenza del tubulo collettore all’ADH; la nefrite interstiziale cronica; l’ipotiroidismo e il gozzo; l’iperparatiroidismo con ipercalcemia. Il diabete insipido nefrogenico è importante anche nell’intossicazione, perché la perdita di acqua libera favorisce disidratazione e ipernatriemia.
Alterazioni ECG e laboratorio
L’ECG può mostrare onde T appiattite o invertite, bradicardia, allungamento del QT e, raramente, blocchi. Sono reperti utili ma non specifici. Gli esami di laboratorio essenziali sono la litiemia, da ripetere nel tempo, la funzione renale con creatinina e urea, gli elettroliti con particolare attenzione a sodio e calcio, la funzione tiroidea, la glicemia e, se il quadro lo richiede, il CPK.
Un dettaglio caro ai quiz di laboratorio: il litio, essendo un catione non misurato, può ridurre il gap anionico, che risulta basso o addirittura negativo nelle intossicazioni importanti. È una delle poche cause classiche di gap anionico ridotto, insieme a ipoalbuminemia, paraproteinemie come il mieloma e intossicazione da bromuri.
La litiemia va interpretata sapendo che il prelievo deve essere eseguito a distanza dall’ultima assunzione, che i preparati a rilascio prolungato possono dare picchi tardivi e che, nella forma cronica, il valore plasmatico non riflette fedelmente la concentrazione cerebrale. Una provetta contenente eparina al litio può falsamente elevare il risultato: un dettaglio pratico che a volte compare come distrattore.
Diagnosi dell’intossicazione da litio
La diagnosi si basa sull’anamnesi farmacologica, sulla clinica neurologica e sulla litiemia. Il contesto tipico è quello di un paziente bipolare in terapia stabile che, dopo un episodio di gastroenterite, l’inizio di un diuretico o di un FANS, oppure in corso di febbre o caldo intenso, sviluppa tremore grossolano, atassia, confusione e diarrea. Nella forma acuta da ingestione volontaria il quadro iniziale è prevalentemente gastrointestinale e il livello plasmatico alto, ma il paziente può apparire neurologicamente poco compromesso nelle prime fasi: non bisogna lasciarsi ingannare, perché la distribuzione nel sistema nervoso centrale è progressiva.
Gestione in pronto soccorso
Il litio non ha un antidoto specifico. La gestione si basa su supporto, ottimizzazione dell’eliminazione renale e, nei casi gravi, eliminazione extracorporea. Il farmaco va sospeso, così come i farmaci che ne riducono la clearance. La reidratazione con soluzione fisiologica è il primo passo nel paziente disidratato, perché ripristina il volume e il carico di sodio e quindi favorisce l’escrezione renale del litio; va eseguita con attenzione nei pazienti con scompenso o con diabete insipido nefrogenico, nei quali si rischia l’ipernatriemia.
Il carbone attivo non adsorbe il litio, come non adsorbe in generale i metalli e gli ioni: è una domanda classica. Nelle ingestioni massive di formulazioni a rilascio prolungato può essere considerata l’irrigazione intestinale totale, secondo indicazione del centro antiveleni. Le convulsioni si trattano con benzodiazepine.
L’emodialisi è il trattamento di elezione nelle forme gravi: il litio è una molecola piccola, idrosolubile, con basso volume di distribuzione e senza legame proteico, cioè il candidato ideale per la dialisi. Le indicazioni comprendono la compromissione neurologica significativa (alterazione della coscienza, convulsioni, aritmie), l’insufficienza renale che impedisce l’eliminazione, livelli elevati secondo i criteri condivisi con il centro antiveleni e le condizioni che rendono rischiosa l’idratazione aggressiva. Dopo la dialisi può verificarsi un rimbalzo della litiemia per ridistribuzione dai tessuti, che impone controlli ripetuti. Per un ripasso generale degli avvelenamenti con e senza trattamento specifico si può consultare la pagina sugli antidoti.
Diagnosi differenziale
Nel paziente psichiatrico che arriva confuso, rigido e ipertermico il differenziale principale è con la sindrome serotoninergica, a cui il litio può contribuire in associazione con antidepressivi, e con la sindrome neurolettica maligna nei pazienti in terapia con antipsicotici. La serotoninergica ha esordio rapido, clono e iperreflessia prevalenti agli arti inferiori; la neurolettica maligna ha esordio più lento, rigidità a tubo di piombo e aumento marcato del CPK. Vanno inoltre considerate l’intossicazione da altri psicofarmaci (antiepilettici come valproato o carbamazepina, antidepressivi triciclici, benzodiazepine), l’encefalopatia metabolica da iponatriemia o ipernatriemia, l’encefalite, lo stato epilettico non convulsivo, l’ictus cerebellare per atassia e disartria.
Errori tipici
Il primo errore è dare il carbone attivo, inefficace sul litio. Il secondo è fidarsi di una litiemia solo modestamente aumentata in un paziente con intossicazione cronica e clinica neurologica importante: in questa forma è la clinica a guidare. Il terzo è rassicurarsi per un paziente con ingestione acuta che sembra neurologicamente integro nelle prime ore. Il quarto è dimenticare i farmaci scatenanti, soprattutto tiazidici, ACE-inibitori, sartani e FANS. Il quinto è non ripetere la litiemia dopo la dialisi. Infine, è un errore confondere il tremore fine terapeutico con il tremore grossolano tossico.
Come cade l’intossicazione da litio al concorso
Al Concorso SSM l’intossicazione da litio compare soprattutto come caso clinico: donna con disturbo bipolare in terapia da anni, a cui il medico di base ha prescritto un tiazidico per ipertensione o un FANS per lombalgia, che sviluppa tremore, atassia, diarrea e confusione. Le domande possono chiedere il meccanismo dell’interazione, l’esame da eseguire, il trattamento appropriato (con la dialisi come risposta nelle forme gravi) o, per contrasto, il trattamento inappropriato (carbone attivo). Altre domande riguardano gli effetti collaterali cronici: diabete insipido nefrogenico, ipotiroidismo, iperparatiroidismo, teratogenicità con anomalia di Ebstein. Talvolta il litio compare come causa di gap anionico ridotto.
Per fissare queste associazioni nel modo in cui vengono effettivamente chieste conviene allenarsi su quiz realistici: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia spiegano ogni opzione e aiutano a riconoscere i distrattori più comuni.
In sintesi
L’intossicazione da litio è un avvelenamento a eliminazione renale, favorito da disidratazione, deplezione di sodio, insufficienza renale e farmaci come tiazidici, ACE-inibitori, sartani e FANS. Esistono una forma acuta, una acuta su cronica e una cronica, quest’ultima la più insidiosa perché dominata da sintomi neurologici anche con livelli non molto elevati. La clinica comprende sintomi gastrointestinali, tremore grossolano, atassia, mioclonie, confusione fino al coma. Non esiste antidoto e il carbone attivo è inefficace; la terapia si basa su idratazione e, nei casi gravi, emodialisi con controllo del rimbalzo. Per il concorso: interazioni farmacologiche, dialisi, gap anionico ridotto ed effetti cronici renali ed endocrini.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.