Innesto cutaneo: tipi, attecchimento e concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’innesto cutaneo è il trasferimento di un frammento di cute, separato completamente dalla sua sede d’origine e privo di un proprio apporto vascolare, su un’area ricevente dove dovrà attecchire ricavando nutrimento dal letto su cui viene posto. È uno degli strumenti fondamentali della chirurgia plastica ricostruttiva e un argomento che il Concorso Nazionale SSM e i concorsi sanitari affrontano con regolarità, spesso in confronto diretto con i lembi.
In questo articolo vediamo definizione, classificazione, fisiologia dell’attecchimento, indicazioni e controindicazioni, tecnica in termini generali, complicanze, errori tipici e il modo in cui l’argomento viene interrogato. È materiale di studio e non sostituisce la valutazione specialistica.
Che cos’è un innesto cutaneo
La differenza concettuale tra innesto e lembo è la chiave di tutto l’argomento. L’innesto viene staccato del tutto dalla sede donatrice e sopravvive solo se il letto ricevente è in grado di nutrirlo; il lembo, invece, porta con sé la propria vascolarizzazione, tramite un peduncolo o tramite anastomosi microchirurgiche. Ne deriva una regola semplice: l’innesto ha bisogno di un letto ben vascolarizzato, il lembo può coprire anche strutture prive di vascolarizzazione propria.
Il letto ideale per un innesto è costituito da tessuto di granulazione sano, muscolo, fascia, periostio o perinevrio integri. Al contrario, l’osso privo di periostio, il tendine privo di paratenonio, la cartilagine priva di pericondrio, il materiale protesico esposto e i tessuti irradiati o necrotici sono letti poco adatti, sui quali l’innesto tende a fallire.
Classificazione degli innesti
In base allo spessore si distinguono gli innesti a spessore parziale e quelli a tutto spessore. L’innesto a spessore parziale comprende l’epidermide e una quota variabile di derma; viene prelevato con un dermatomo, di solito da cosce, glutei o tronco. La sede donatrice conserva annessi cutanei nel derma residuo e riepitelizza spontaneamente, come una abrasione profonda. L’innesto a tutto spessore comprende epidermide e derma completo; viene prelevato con il bisturi da zone dove la cute è lassa e la sede donatrice può essere chiusa direttamente, come la regione retroauricolare, sopraclaveare, inguinale o la palpebra superiore.
Le caratteristiche dei due tipi sono speculari. L’innesto sottile attecchisce più facilmente, perché ha minori esigenze metaboliche, e permette di coprire superfici ampie, ma va incontro a una contrazione secondaria marcata, ha un aspetto estetico meno favorevole, con differenze di colore e consistenza, e resiste meno ai traumi. L’innesto a tutto spessore attecchisce con più difficoltà e copre aree limitate, ma si contrae meno nel tempo, è più resistente e dà risultati estetici e funzionali migliori: per questo si preferisce sul volto e sulle superfici flessorie delle mani.
Un concetto spesso interrogato è quello di contrazione primaria e secondaria. La contrazione primaria è il ritiro immediato dell’innesto appena prelevato, dovuto alle fibre elastiche del derma: è maggiore negli innesti a tutto spessore. La contrazione secondaria avviene durante la guarigione sul letto ricevente, per opera dei miofibroblasti: è maggiore negli innesti sottili. Confondere le due è uno degli errori più classici.
Gli innesti a spessore parziale possono essere espansi a rete, con apposite incisioni che li trasformano in una maglia: si coprono così superfici più ampie e si permette il drenaggio di sangue ed essudato, a scapito di un risultato estetico peggiore. In base all’origine si distinguono infine gli autoinnesti, prelevati dallo stesso paziente, gli allotrapianti da donatore, usati come coperture temporanee, gli xenoinnesti e i sostituti dermici artificiali o bioingegnerizzati.
Come attecchisce l’innesto: le fasi
L’attecchimento si svolge in fasi successive. Nella prima, detta imbibizione plasmatica, l’innesto si nutre per diffusione dal plasma del letto ricevente; una sottile rete di fibrina lo fa aderire. Nella seconda, l’inosculazione, i capillari del letto si connettono con quelli dell’innesto, ripristinando un circolo. Nella terza, la rivascolarizzazione, nuovi vasi crescono dentro l’innesto e la circolazione si stabilizza; contemporaneamente si ristabilisce il drenaggio linfatico. La reinnervazione è molto più lenta e spesso incompleta, con una sensibilità che può restare ridotta.
Da questa sequenza discendono le condizioni necessarie per il successo: contatto intimo e stabile tra innesto e letto, assenza di sangue o siero interposti, assenza di movimenti di scivolamento e assenza di infezione. Qualunque cosa sollevi l’innesto dal letto o lo faccia scorrere interrompe le connessioni capillari nascenti.
Indicazioni dell’innesto cutaneo
L’innesto cutaneo si utilizza quando c’è una perdita di sostanza cutanea che non può essere chiusa direttamente e il letto è adeguatamente vascolarizzato. L’indicazione classica sono le ustioni a spessore profondo, nelle quali, dopo l’escissione del tessuto necrotico, gli innesti a spessore parziale, spesso espansi a rete, permettono di coprire superfici estese. Altre indicazioni sono i difetti dopo asportazione di tumori cutanei, come il carcinoma basocellulare e altri tumori, le perdite di sostanza traumatiche, alcune ulcere croniche una volta preparato il letto, come l’ulcera venosa dopo correzione della componente emodinamica, e la copertura di sedi donatrici di lembi.
Le controindicazioni derivano dalla fisiologia: letti non vascolarizzati, infezione non controllata, emostasi insufficiente, tessuti irradiati in modo importante e zone in cui sono necessari spessore, imbottitura e resistenza alla pressione. Nelle ulcere da pressione profonde, per esempio, la sede richiede spesso un tessuto più robusto e si ricorre di frequente ai lembi.
Tecnica in termini generali
Senza entrare nei dettagli operativi, la procedura segue alcuni passaggi logici. Prima si prepara il letto ricevente: escissione del tessuto necrotico, controllo dell’infezione, emostasi accurata e, quando serve, sviluppo di un buon tessuto di granulazione, anche con l’aiuto della terapia a pressione negativa. Si sceglie poi il tipo di innesto in base alla sede, all’estensione e alle esigenze estetiche e funzionali, e si individua la sede donatrice più adatta per colore, spessore e possibilità di chiusura.
L’innesto viene adagiato sul letto senza tensione e fissato ai margini con punti o suturatrici; si applica quindi una medicazione compressiva o di immobilizzazione, per esempio una medicazione a cuscinetto annodata sopra l’innesto o una terapia a pressione negativa, che mantiene il contatto, impedisce lo scivolamento e previene le raccolte. Nelle sedi vicine alle articolazioni si può aggiungere un’immobilizzazione. La sede donatrice degli innesti a spessore parziale viene gestita con medicazioni che favoriscono la riepitelizzazione; quella degli innesti a tutto spessore viene suturata direttamente.
Nel periodo successivo si controlla l’innesto per verificarne il colorito e l’aderenza, si drenano eventuali piccole raccolte e si protegge l’area da traumi e dall’esposizione solare, che può alterare la pigmentazione.
Complicanze dell’innesto cutaneo
La causa più frequente di fallimento è la raccolta di sangue sotto l’innesto: l’ematoma lo solleva dal letto e impedisce la rivascolarizzazione. Seguono le raccolte sierose, l’infezione e le forze di scivolamento. Tra i germi, alcuni sono particolarmente temuti perché producono enzimi che degradano la fibrina di adesione: lo streptococco beta-emolitico di gruppo A è il classico esempio interrogato, e anche lo Pseudomonas aeruginosa è frequente nei pazienti ustionati.
A distanza possono comparire contrazione con retrazioni cicatriziali, specie con innesti sottili sulle superfici flessorie, alterazioni del colore, aspetto a rete negli innesti espansi, ridotta sensibilità, secchezza per assenza di ghiandole e cicatrici ipertrofiche ai margini o sulla sede donatrice. Anche la sede donatrice può complicarsi con dolore, infezione o ritardo di guarigione.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è pensare che un innesto possa attecchire su un tendine scoperto o su osso senza periostio: è la tipica situazione in cui serve un lembo. Il secondo è invertire contrazione primaria e secondaria. Il terzo è ritenere che l’innesto a tutto spessore sia sempre migliore: lo è per estetica e funzione, ma attecchisce con più difficoltà e non copre grandi superfici. Il quarto è trascurare l’emostasi, sottovalutando che l’ematoma è la prima causa di perdita dell’innesto. Il quinto è innestare su un letto infetto o fibrotico senza averlo preparato.
Nei quiz si sbaglia spesso anche sulla scelta dell’innesto per il volto o per il palmo della mano: la risposta corretta è in genere l’innesto a tutto spessore, mentre le grandi ustioni del tronco richiedono innesti a spessore parziale, eventualmente a rete.
Come cade l’innesto cutaneo al concorso
Al Concorso SSM l’innesto cutaneo viene interrogato soprattutto attraverso confronti. Le domande chiedono la differenza tra innesto e lembo, le caratteristiche degli innesti a spessore parziale e totale, quale tipo di innesto si contrae di più dopo l’attecchimento, quali letti non accettano un innesto, quali sono le fasi dell’attecchimento e quale sia la causa più frequente di fallimento. Compaiono anche casi clinici di ustione o di difetto dopo asportazione di un tumore cutaneo in cui bisogna scegliere tra chiusura diretta, innesto o lembo.
Un approccio utile è la cosiddetta scala ricostruttiva, che ordina le opzioni dalla più semplice alla più complessa: guarigione per seconda intenzione, chiusura diretta, innesto, lembo locale, lembo a distanza, lembo libero. Il chirurgo sceglie il gradino più semplice in grado di dare un risultato adeguato, e molte domande si risolvono collocando il caso sul gradino giusto. Per fissare questi ragionamenti sono preziose le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, che spiegano perché la scelta corretta è quella e non le alternative.
Nei concorsi per infermieri l’argomento riguarda la gestione della medicazione dell’innesto e della sede donatrice, l’osservazione dei segni di sofferenza e la prevenzione dell’infezione: tutti aspetti in cui la precisione assistenziale incide direttamente sul risultato.
In sintesi
L’innesto cutaneo è un frammento di cute staccato dalla sede d’origine, senza vascolarizzazione propria, che attecchisce grazie al letto ricevente attraverso imbibizione plasmatica, inosculazione e rivascolarizzazione. Gli innesti a spessore parziale attecchiscono facilmente e coprono grandi superfici ma si contraggono di più dopo l’attecchimento; quelli a tutto spessore danno migliori risultati estetici e funzionali e hanno maggiore contrazione primaria. Servono un letto vascolarizzato, contatto stabile, emostasi e assenza di infezione; ematoma, raccolte, scivolamento e infezione sono le principali cause di fallimento. Quando il letto non è adatto, come su tendini o osso esposti, si passa al lembo.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.