Immunoterapia specifica: guida per il Concorso SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
L’immunoterapia specifica per allergeni (ITS, nota anche come immunoterapia allergene-specifica o, in passato, “vaccino antiallergico”) è l’unico trattamento delle malattie allergiche IgE mediate in grado di modificare la storia naturale della malattia, agendo sulla risposta immunitaria e non solo sui sintomi. Consiste nella somministrazione ripetuta e controllata dell’allergene responsabile, per via sottocutanea o sublinguale, con l’obiettivo di indurre tolleranza. Per il Concorso SSM è un argomento classico: indicazioni, controindicazioni, meccanismi immunologici e gestione delle reazioni avverse sono domande ricorrenti. Il testo è materiale di studio, non indicazione terapeutica per il singolo paziente.
Che cos’è l’immunoterapia specifica
A differenza della farmacoterapia sintomatica (antistaminici, corticosteroidi topici, broncodilatatori), che controlla la reazione finché il farmaco viene assunto, l’immunoterapia specifica interviene a monte, modificando il modo in cui il sistema immunitario risponde a un allergene preciso. Richiede quindi che la malattia sia sostenuta da un allergene identificato e clinicamente rilevante, e che sia possibile somministrare un estratto standardizzato di quell’allergene. Si utilizza principalmente nella rinite allergica e nella rinocongiuntivite da pollini, acari, epiteli di animali e alcune muffe, nell’asma bronchiale allergico controllato e nell’allergia al veleno di imenotteri; esiste inoltre un ambito più recente di immunoterapia orale per alcuni alimenti.
Gli effetti attesi sono la riduzione dei sintomi e del fabbisogno di farmaci, un beneficio che persiste per anni dopo la sospensione se il ciclo è stato completato, e, soprattutto nel bambino con rinite, una possibile riduzione del rischio di sviluppare asma e nuove sensibilizzazioni. Nell’allergia al veleno di imenotteri l’obiettivo è prevenire le reazioni sistemiche alle punture successive.
Meccanismo immunologico: come si induce la tolleranza
Le malattie allergiche nascono da una risposta di tipo Th2 verso antigeni innocui, con produzione di IgE specifiche, reclutamento di eosinofili e attivazione dei mastociti, come descritto nella scheda sulle reazioni di ipersensibilità. L’immunoterapia specifica agisce su più livelli. Precocemente si osserva una desensibilizzazione di mastociti e basofili, che diventano meno inclini alla degranulazione. Successivamente si generano linfociti T regolatori allergene-specifici, che producono citochine immunosoppressive come IL-10 e TGF-beta, e si realizza uno spostamento della risposta da Th2 verso un profilo più bilanciato.
Sul versante anticorpale si osserva l’aumento delle IgG specifiche, in particolare IgG4, che agiscono come anticorpi “bloccanti”: competono con le IgE per il legame con l’allergene e riducono la presentazione antigenica facilitata dalle IgE. Le IgE specifiche possono aumentare transitoriamente all’inizio e poi ridursi lentamente nel tempo. Si riducono inoltre il reclutamento di eosinofili e mastociti nelle mucose e la risposta della fase tardiva. Il beneficio clinico richiede tempo e cresce con la durata del trattamento, ed è per questo che il ciclo standard per le allergie respiratorie dura di norma almeno tre anni.
Vie di somministrazione e schemi
L’immunoterapia sottocutanea (SCIT) consiste in iniezioni di estratto allergenico, con una fase di induzione a dosi crescenti seguita da una fase di mantenimento con somministrazioni distanziate. Esistono schemi convenzionali e schemi accelerati (cluster e rush), questi ultimi usati soprattutto nell’allergia al veleno. Deve essere somministrata in un ambiente sanitario attrezzato per trattare l’anafilassi, con osservazione del paziente dopo ogni iniezione.
L’immunoterapia sublinguale (SLIT) utilizza gocce o compresse da tenere sotto la lingua: la prima somministrazione avviene sotto controllo medico, le successive a domicilio. Ha un profilo di sicurezza più favorevole, con effetti collaterali prevalentemente locali (prurito orale, lieve edema sublinguale, disturbi gastrici), ma richiede un’aderenza quotidiana prolungata che rappresenta il suo principale punto debole. Per i pollini lo schema può essere pre-co-stagionale o continuativo. L’immunoterapia per veleno di imenotteri viene eseguita per via sottocutanea.
Indicazioni e controindicazioni
L’indicazione richiede tre elementi: sintomi clinicamente significativi, dimostrazione della sensibilizzazione IgE (prick test o IgE specifiche, eventualmente con diagnostica per componenti per identificare l’allergene genuino rispetto ai panallergeni cross-reattivi) e correlazione chiara tra esposizione all’allergene e sintomi. Nella rinite è indicata quando i sintomi persistono nonostante la terapia farmacologica adeguata o quando il paziente desidera un trattamento modificante la malattia. Nell’asma è indicata come terapia aggiuntiva solo se l’asma è controllato: l’asma grave o non controllato è una controindicazione, perché aumenta il rischio di reazioni sistemiche gravi. Nell’allergia al veleno di imenotteri l’indicazione principale è una pregressa reazione sistemica con sensibilizzazione documentata, in particolare se ha coinvolto apparato respiratorio o cardiovascolare; qui l’immunoterapia è particolarmente efficace e può essere salvavita.
Le controindicazioni comprendono l’asma grave o non controllato, le neoplasie maligne attive, le malattie autoimmuni attive non controllate, l’immunodeficienza grave, la scarsa aderenza prevedibile e alcune malattie cardiovascolari in cui la gestione di un’eventuale anafilassi sarebbe problematica. L’uso di beta-bloccanti è considerato una controindicazione relativa, perché può aggravare le reazioni sistemiche e ridurre la risposta all’adrenalina; la valutazione va fatta caso per caso, soprattutto nell’immunoterapia per veleno, dove il beneficio è elevato. La gravidanza non è un momento per iniziare l’immunoterapia, mentre un trattamento di mantenimento ben tollerato può essere proseguito secondo giudizio specialistico. Nei pazienti con mastocitosi e allergia al veleno le reazioni alle punture possono essere più gravi e l’immunoterapia è particolarmente indicata, con un follow-up prolungato.
Reazioni avverse e gestione della reazione grave
Le reazioni locali sono le più frequenti: eritema, gonfiore e prurito nella sede di iniezione per la SCIT, prurito orale per la SLIT. Le reazioni sistemiche sono meno comuni ma rappresentano il rischio principale della via sottocutanea e vanno da orticaria generalizzata e rinite fino a broncospasmo e anafilassi. Insorgono per lo più entro i primi trenta minuti, motivo per cui dopo ogni iniezione è richiesto un periodo di osservazione nell’ambulatorio. I fattori di rischio comprendono asma non controllato, errori di dosaggio o di flacone, fasi di incremento della dose, somministrazione durante la stagione pollinica in pazienti molto sintomatici, cambio di lotto dell’estratto e cofattori come esercizio fisico subito dopo l’iniezione.
La gestione della reazione grave segue i principi dell’anafilassi: adrenalina intramuscolare nella coscia come primo farmaco e senza ritardo, posizione adeguata ai sintomi, ossigeno, fluidi in caso di ipotensione, ripetizione dell’adrenalina se la risposta è insufficiente; antistaminici, corticosteroidi e broncodilatatori sono aggiuntivi. Dopo una reazione sistemica lo specialista rivaluta lo schema, la dose e l’opportunità di proseguire. Una buona pratica prevede, prima di ogni iniezione, la verifica dello stato clinico del paziente (assenza di riacutizzazioni asmatiche o infezioni febbrili) e dell’identità di estratto e dose.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
Più che di diagnosi differenziale della terapia, nel caso dell’immunoterapia specifica si parla di corretta selezione del paziente. Va distinta la rinite allergica dalla rinite non allergica (vasomotoria, medicamentosa, eosinofila non allergica), che non risponde all’immunoterapia. Va riconosciuta la sensibilizzazione a panallergeni (profiline, polcalcine), che può simulare una polisensibilizzazione e portare a scegliere l’estratto sbagliato. Nei pazienti con reazioni dopo puntura di imenottero va distinta la reazione locale estesa, che di norma non richiede immunoterapia, dalla reazione sistemica, che la richiede. Nella dermatite atopica isolata l’immunoterapia non è un trattamento standard.
Gli errori tipici: proporre l’immunoterapia a un paziente con asma non controllato; somministrarla in una sede priva di farmaci e personale per l’emergenza; omettere l’osservazione dopo l’iniezione; scegliere l’allergene sulla base di una positività cutanea senza correlazione clinica; interrompere il ciclo dopo pochi mesi aspettandosi un risultato duraturo; trattare la reazione sistemica con il solo antistaminico; confondere le IgG4 indotte dalla terapia, espressione di tolleranza, con un marcatore diagnostico di allergia alimentare.
Come cade l’immunoterapia specifica al concorso
Le domande sull’immunoterapia specifica riguardano soprattutto quattro aspetti: le indicazioni (rinite allergica, asma controllato, allergia al veleno di imenotteri con reazione sistemica), le controindicazioni (asma non controllato in primis, beta-bloccanti come controindicazione relativa), il meccanismo (linfociti T regolatori, IL-10, IgG4 bloccanti, spostamento della risposta Th2) e la sicurezza (osservazione dopo l’iniezione, adrenalina come trattamento della reazione grave). Un caso tipico descrive un apicoltore con orticaria generalizzata e ipotensione dopo una puntura e chiede la condotta a lungo termine. Le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono anche le varianti sulla scelta fra via sottocutanea e sublinguale.
In sintesi
L’immunoterapia specifica è il trattamento in grado di modificare il decorso delle malattie allergiche IgE mediate, inducendo tolleranza attraverso linfociti T regolatori, citochine immunosoppressive e IgG4 bloccanti. Si somministra per via sottocutanea o sublinguale per cicli di durata pluriennale ed è indicata nella rinite allergica, nell’asma allergico controllato e nell’allergia al veleno di imenotteri con reazioni sistemiche. L’asma non controllato è la principale controindicazione. La SCIT richiede un ambiente attrezzato e osservazione dopo ogni iniezione; in caso di reazione grave l’adrenalina intramuscolare è il primo farmaco.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.