Flemmone: definizione, clinica, terapia e quesiti SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il flemmone è un’infiammazione purulenta diffusa dei tessuti molli, che a differenza dell’ascesso non resta confinata in una cavità ma si propaga lungo i piani di clivaggio del connettivo. È un termine classico della patologia chirurgica italiana, che i candidati incontrano nei manuali di chirurgia generale, di chirurgia maxillo-facciale e di otorinolaringoiatria, e che al Concorso SSM e nei concorsi sanitari viene proposto soprattutto in due forme: il confronto con l’ascesso e la cellulite, e le localizzazioni pericolose come il collo e il pavimento della bocca. Vediamo il quadro completo, dalla definizione agli errori tipici.
Che cos’è il flemmone
In anatomia patologica si definisce flemmone una flogosi acuta essudativa purulenta che infiltra in modo diffuso i tessuti, in particolare il connettivo lasso sottocutaneo, intermuscolare e degli spazi fasciali, senza la formazione di una membrana piogenica che delimiti la raccolta. Il pus non si raccoglie in una cavità ma “imbibisce” i tessuti, dissociando i fasci connettivali. Il risultato è una tumefazione mal delimitata, dura, dolente, che tende a estendersi rapidamente.
Nella terminologia anglosassone il confine fra flemmone e cellulite è sfumato e spesso i due termini vengono usati in modo sovrapponibile; nella tradizione italiana, invece, si tende a riservare la parola cellulite all’infiammazione diffusa del derma e del sottocutaneo, non necessariamente suppurativa, e la parola flemmone a una flogosi purulenta diffusa, più profonda e più aggressiva. Ai fini del concorso il concetto chiave è il seguente: l’ascesso è circoscritto, il flemmone è diffuso. Un flemmone può poi evolvere verso l’ascessualizzazione, cioè verso la formazione di una o più raccolte delimitate, oppure verso la necrosi dei tessuti.
Eziologia e patogenesi
Gli agenti più frequenti sono lo Streptococcus pyogenes e gli altri streptococci beta-emolitici, la cui capacità di diffondere è legata a enzimi come la ialuronidasi, la streptochinasi e la DNasi, che degradano la sostanza fondamentale del connettivo e la fibrina. Lo Staphylococcus aureus è più spesso associato a raccolte circoscritte, ma può partecipare. Nelle sedi cervico-facciali e perineali i flemmoni sono quasi sempre polimicrobici, con una componente anaerobia importante: streptococci del cavo orale, anaerobi gram-negativi, enterobatteri.
La porta d’ingresso può essere cutanea (ferite, punture, ulcere, iniezioni), dentaria (ascessi periapicali dei molari inferiori, che sono la causa più frequente dei flemmoni del collo e del pavimento orale), tonsillare (flemmone peritonsillare), ghiandolare (parotiti e sottomandibuliti suppurate) o viscerale per contiguità. I fattori predisponenti sono quelli comuni alle infezioni dei tessuti molli: diabete, immunodepressione, tossicodipendenza per via endovenosa, insufficienza vascolare, linfedema, malnutrizione e scarsa igiene orale per le forme odontogene.
Quadro clinico e localizzazioni
Il flemmone si manifesta con una tumefazione dolente, calda, arrossata, di consistenza dura o “lignea”, a margini sfumati, senza fluttuazione nelle fasi iniziali. La cute sovrastante può essere tesa e lucida. I sintomi sistemici sono più marcati che nell’ascesso semplice: febbre spesso elevata, brividi, astenia, tachicardia, fino a un quadro settico. La comparsa di fluttuazione indica la raccolta del pus in sedi circoscritte.
Alcune localizzazioni sono classiche e vanno conosciute. Il flemmone peritonsillare (spesso evoluto in ascesso peritonsillare) complica una tonsillite e si presenta con odinofagia intensa, trisma, voce “a patata bollente”, deviazione dell’ugola verso il lato sano e bombatura del pilastro palatino. Il flemmone del pavimento della bocca, nella sua forma bilaterale e rapidamente progressiva, prende il nome di angina di Ludwig: interessa gli spazi sottomandibolari e sottolinguali, solleva la lingua verso l’alto e indietro, provoca disfagia, scialorrea, tumefazione dura del collo e può ostruire le vie aeree. I flemmoni cervicali profondi (spazio parafaringeo, retrofaringeo) possono estendersi verso il mediastino, con mediastinite discendente. Il flemmone della mano, nelle forme degli spazi profondi o delle guaine tendinee, mette a rischio la funzione delle dita. Le forme perineali, infine, possono evolvere verso infezioni necrotizzanti come la gangrena di Fournier.
Diagnosi del flemmone
La diagnosi parte dalla clinica: tumefazione diffusa, dura e dolente con segni sistemici, in presenza di una porta d’ingresso plausibile. L’esame obiettivo deve sempre valutare la pervietà delle vie aeree nelle forme cervico-facciali, la presenza di trisma, la mobilità della lingua, la deglutizione, e nelle forme degli arti i polsi, la sensibilità e la funzione motoria.
Gli esami di laboratorio mostrano in genere leucocitosi neutrofila e aumento degli indici infiammatori come la PCR (proteina C reattiva); lattati, funzione renale e coagulazione servono a valutare un’eventuale disfunzione d’organo. Le emocolture si prelevano prima dell’antibiotico nei pazienti febbrili o con segni di sepsi.
L’imaging serve a definire l’estensione e a cercare raccolte drenabili. L’ecografia è utile nelle sedi superficiali. Nei flemmoni del collo e del pavimento orale l’esame di riferimento è la TC con mezzo di contrasto, che mostra l’infiltrazione dei tessuti, eventuali raccolte con enhancement periferico, la presenza di gas e l’estensione verso il mediastino; nell’angina di Ludwig, tuttavia, la sicurezza delle vie aeree viene prima dell’esecuzione dell’esame. La radiografia ortopantomografica aiuta a identificare il focolaio dentario.
Trattamento
La terapia del flemmone si fonda su tre elementi: antibioticoterapia sistemica, controllo chirurgico della fonte e trattamento di supporto. L’antibiotico va iniziato rapidamente, per via endovenosa nelle forme moderate e gravi, con uno spettro che copra streptococci, stafilococchi e, nelle sedi cervico-facciali e perineali, anaerobi e gram-negativi; lo schema viene poi adattato sulla base delle colture e dell’evoluzione clinica.
Il ruolo della chirurgia dipende dalla fase. In una fase di infiltrazione diffusa senza raccolta, l’antibiotico può ottenere la risoluzione, purché la causa venga rimossa (ad esempio l’estrazione o il trattamento del dente responsabile). Quando compaiono raccolte, quando il quadro non migliora entro poche giornate di terapia adeguata, o quando la sede è a rischio, si procede a incisione, drenaggio ampio degli spazi coinvolti e, se necessario, sbrigliamento dei tessuti necrotici. Nell’angina di Ludwig la priorità assoluta è la gestione delle vie aeree, che può richiedere intubazione con fibroscopio in paziente sveglio o tracheotomia, insieme a terapia antibiotica ad ampio spettro e drenaggio chirurgico.
Il supporto comprende idratazione, analgesia, controllo glicemico nel diabetico, immobilizzazione e sollevamento dell’arto colpito, e monitoraggio dei parametri vitali. In presenza di ipotensione o ipoperfusione il paziente va trattato secondo i protocolli della sepsi.
Complicanze
Le complicanze del flemmone derivano dalla sua tendenza a diffondere. Localmente può evolvere in ascessi multipli, in necrosi dei tessuti molli o in infezione necrotizzante delle fasce, quadro che richiede sbrigliamento chirurgico immediato e che va sospettato davanti a dolore sproporzionato, crepitio, bolle e rapida progressione: per approfondire, vedi la scheda sulla fascite necrotizzante. A distanza può causare batteriemia, sepsi e shock settico, tromboflebiti settiche (come la sindrome di Lemierre a partenza dall’orofaringe), osteomielite e, per le forme cervicali, mediastinite discendente e ostruzione delle vie aeree. Nelle forme della mano gli esiti possono essere rigidità, aderenze tendinee e deficit funzionali permanenti.
Diagnosi differenziale
Il flemmone va distinto dall’ascesso, che è circoscritto, fluttuante e delimitato da una membrana piogenica; dalla cellulite, infiammazione diffusa più superficiale e meno suppurativa; dall’erisipela, con la sua placca rossa a margini netti; dalla fascite necrotizzante, in cui il dolore è sproporzionato e la necrosi interessa le fasce. Fra le cause non infettive da considerare ci sono la trombosi venosa profonda, nelle forme degli arti, la gotta acuta e la borsite, l’edema angioneurotico e le reazioni allergiche locali, le punture di insetto con importante reazione locale, l’ematoma e, nel collo, le cisti congenite infette e le neoplasie con componente infiammatoria.
Errori tipici
Un primo errore è considerare il flemmone sinonimo di ascesso e cercare subito una raccolta da incidere: nella fase di infiltrazione diffusa l’incisione non trova pus e la terapia di base è l’antibiotico, con chirurgia quando si formano raccolte o il quadro non migliora. Il secondo errore, opposto, è insistere con la sola terapia medica in un flemmone che non risponde o che mostra segni di necrosi. Il terzo, gravissimo, è sottovalutare un flemmone del pavimento orale: nei quesiti con angina di Ludwig la prima azione corretta è garantire la pervietà delle vie aeree. Il quarto è dimenticare la porta d’ingresso, soprattutto dentaria, che va bonificata. Il quinto è non riconoscere i segni di sepsi.
Come cade il flemmone al concorso
Nei quesiti il flemmone compare spesso come domanda di definizione: si chiede che cosa lo distingua dall’ascesso, e la risposta corretta richiama la diffusione lungo i piani connettivali senza membrana piogenica. Altre domande presentano il caso di un paziente con tumefazione dura del pavimento orale, febbre, disfagia e lingua sollevata dopo un’infezione dentaria, chiedendo la diagnosi (angina di Ludwig) o la priorità terapeutica (vie aeree). Compare anche il flemmone peritonsillare, con trisma e deviazione dell’ugola. In chirurgia della mano si chiedono i segni dell’infezione delle guaine tendinee. Allenarsi con simulazioni commentate, come quelle della Piattaforma Accademia, aiuta a riconoscere questi scenari e a evitare i distrattori costruiti sulla confusione fra flemmone, ascesso e cellulite.
In sintesi
Il flemmone è una flogosi purulenta diffusa dei tessuti molli che si propaga lungo i piani connettivali senza una membrana che la delimiti, sostenuta soprattutto da streptococci e, nelle sedi cervico-facciali e perineali, da flora mista con anaerobi. Si presenta come una tumefazione dura, dolente e mal delimitata con segni sistemici. La diagnosi è clinica, completata da esami di laboratorio e dalla TC con contrasto nelle sedi profonde. La terapia è l’antibiotico endovenoso con controllo chirurgico della fonte e drenaggio delle raccolte; nell’angina di Ludwig la priorità sono le vie aeree. Le complicanze temibili sono necrosi, sepsi e mediastinite.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.