Febbre Q: Coxiella ed endocardite, guida per l’SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
La febbre Q è una zoonosi che si presta molto bene alle domande a scelta multipla perché ha una serie di caratteristiche che la distinguono da quasi tutte le altre infezioni: si trasmette per via aerea senza bisogno di un vettore, non dà esantema, può restare silente per anni e poi manifestarsi come un’endocardite con emocolture negative, e si diagnostica con una sierologia dalla logica particolare, basata sulle due fasi antigeniche del batterio. Chi prepara il Concorso SSM la incontra nel capitolo delle polmoniti atipiche, in quello delle febbri di origine sconosciuta e, soprattutto, in quello delle endocarditi.
Che cos’è la febbre Q
La febbre Q è causata da Coxiella burnetii, un piccolo batterio intracellulare obbligato con parete di tipo Gram-negativo, che si moltiplica all’interno del fagolisosoma dei macrofagi, cioè in un ambiente acido che la maggior parte dei batteri non tollera. In passato era classificato fra le rickettsie, ma se ne distingue per aspetti fondamentali: non necessita di un artropode vettore per infettare l’uomo, non provoca vasculite con esantema, non dà reazioni di Weil-Felix, e produce una forma extracellulare piccola e compatta, simile a una spora, estremamente resistente al calore, all’essiccamento e a molti disinfettanti, capace di sopravvivere a lungo nell’ambiente, nella polvere e nel terreno.
Il nome deriva dall’inglese query, cioè domanda, perché al momento della prima descrizione la causa della malattia era sconosciuta. È un dettaglio storico, ma aiuta a ricordare che si tratta di una febbre che non si fa riconoscere facilmente. Il batterio è molto infettante: bastano pochissimi microrganismi inalati per provocare l’infezione, ed è per questa ragione che è stato inserito tra i potenziali agenti di bioterrorismo.
Trasmissione e serbatoi
I serbatoi principali sono i ruminanti domestici: pecore, capre e bovini, ma anche gatti, cani, roditori e altri animali. Negli animali l’infezione è spesso asintomatica, ma il batterio si concentra in enorme quantità nella placenta, nel liquido amniotico e nei prodotti del parto, oltre che in latte, urine e feci. Durante il parto o l’aborto degli animali infetti, e poi con l’essiccamento del materiale contaminato, si formano polveri e aerosol che l’uomo inala. Il vento può trasportare queste particelle a distanza anche notevole dagli allevamenti, per cui possono ammalarsi persone che non hanno mai avuto contatto diretto con gli animali; sono stati descritti grandi focolai comunitari in zone vicine ad allevamenti caprini.
Le categorie professionali più esposte sono allevatori, pastori, veterinari, macellatori, lavoratori dei mattatoi, delle concerie e dei laboratori. Il consumo di latte crudo è una via possibile ma meno importante. La trasmissione interumana è eccezionale, descritta per esempio durante il parto di una donna infetta. Le zecche possono ospitare il batterio negli animali, ma nell’uomo la via di gran lunga dominante è quella inalatoria.
Il quadro clinico dell’infezione acuta
Dopo un’incubazione di circa due-tre settimane, una buona parte delle persone infettate resta asintomatica. Nei casi sintomatici la presentazione più comune è una sindrome simil-influenzale a esordio brusco, con febbre elevata, brividi, astenia intensa, mialgie e una cefalea molto intensa, spesso retro-orbitaria, che è uno degli elementi clinici più suggestivi. L’assenza di esantema è un’altra caratteristica utile per distinguerla dalle rickettsiosi.
Le due manifestazioni d’organo principali dell’infezione acuta sono la polmonite e l’epatite, con prevalenze diverse nelle varie aree geografiche. La polmonite ha il profilo di una polmonite atipica, con tosse poco produttiva, reperti obiettivi modesti e immagini radiologiche variabili, singole o multiple, e va inserita nella diagnosi differenziale della polmonite acquisita in comunità da patogeni atipici, insieme a Mycoplasma, Chlamydophila e Legionella. L’epatite è spesso anitterica, con rialzo delle transaminasi e talvolta epatomegalia; all’istologia si trovano granulomi con un aspetto molto caratteristico, a ciambella, con un vacuolo lipidico centrale circondato da un anello di fibrina. Meno frequenti sono la miocardite, la pericardite, la meningoencefalite e le manifestazioni cutanee aspecifiche. Il laboratorio può mostrare piastrinopenia, aumento di transaminasi e indici di flogosi, e talvolta anticorpi anticardiolipina.
Dopo l’episodio acuto una parte dei pazienti riferisce per mesi una stanchezza marcata, descritta come sindrome da fatica post-febbre Q.
Infezione persistente ed endocardite a emocolture negative
In una minoranza di pazienti l’infezione non viene eradicata e diventa persistente, termine oggi preferito a infezione cronica. La forma più importante è l’endocardite, che si sviluppa quasi sempre su valvole già alterate: valvulopatie preesistenti, protesi valvolari, bicuspidia aortica. Altre forme persistenti sono l’infezione di aneurismi e di protesi vascolari e l’osteomielite. I fattori di rischio principali sono proprio la presenza di una valvulopatia o di una protesi vascolare, l’immunodepressione e la gravidanza.
L’endocardite da Coxiella ha un decorso subdolo: febbricola o febbre assente, astenia, calo ponderale, epatosplenomegalia, ippocratismo digitale, glomerulonefrite, peggioramento progressivo di un’insufficienza valvolare. Le vegetazioni sono spesso piccole o assenti all’ecocardiogramma e le emocolture standard restano negative, perché il batterio è intracellulare obbligato e non cresce nei comuni terreni. È quindi una delle cause classiche di endocardite a emocolture negative, insieme a Bartonella, Tropheryma whipplei, Brucella, i batteri del gruppo HACEK e le forme in cui gli antibiotici sono stati somministrati prima dei prelievi. Nei criteri di Duke modificati la sierologia per Coxiella con IgG anti-fase I elevate, o una singola emocoltura positiva per questo batterio, rientra fra i criteri maggiori, un dettaglio che i quiz amano chiedere e che vale la pena rileggere nella scheda sull’endocardite infettiva.
In gravidanza l’infezione, anche asintomatica, si associa a complicanze ostetriche come aborto spontaneo, morte fetale, parto pretermine e ritardo di crescita, oltre a un rischio aumentato di persistenza nella madre.
Diagnosi: la sierologia delle due fasi
La diagnosi si basa soprattutto sulla sierologia con immunofluorescenza indiretta, che sfrutta una particolarità del batterio: la variazione di fase del lipopolisaccaride. Coxiella esprime due forme antigeniche, la fase I, virulenta, presente nel batterio isolato da ospiti naturali, e la fase II, avirulenta. Nella febbre Q acuta prevalgono gli anticorpi contro gli antigeni di fase II, con titoli IgG e IgM anti-fase II elevati o in aumento fra due prelievi. Nell’infezione persistente sono invece caratteristici titoli elevati di IgG anti-fase I, che nell’endocardite raggiungono valori molto alti. Una regola mnemonica semplice è che la fase II indica acuto e la fase I indica persistente.
La PCR su sangue o siero è utile nelle prime due settimane dell’infezione acuta, prima della sieroconversione, e sui tessuti, come una valvola asportata o una protesi vascolare, nelle forme persistenti. La coltura richiede colture cellulari e laboratori ad alto livello di biosicurezza, e non si usa nella routine. Nel paziente con febbre Q acuta è raccomandato un ecocardiogramma per cercare una valvulopatia predisponente, perché chi ne è portatore ha un rischio alto di evoluzione verso l’endocardite. La febbre Q va inoltre considerata nel percorso diagnostico della febbre di origine sconosciuta, soprattutto se l’anamnesi riporta contatti con animali o residenza in aree rurali.
Terapia
Il farmaco di riferimento è la doxiciclina. Nella febbre Q acuta sintomatica si somministra per circa due settimane; il trattamento accorcia la durata dei sintomi, ed è più efficace se iniziato precocemente. Alternative sono i macrolidi, i fluorochinoloni, il cotrimossazolo e la rifampicina, a seconda del contesto. I betalattamici sono inefficaci, perché non agiscono su un batterio intracellulare di questo tipo, e questo è un distrattore frequente nelle domande sulla polmonite. Nei pazienti con infezione acuta e valvulopatia nota alcuni esperti propongono una profilassi prolungata per prevenire l’endocardite, con controlli sierologici ravvicinati.
Nell’endocardite e nelle infezioni vascolari si usa l’associazione di doxiciclina e idrossiclorochina, per un periodo lungo: in genere almeno diciotto mesi sulle valvole native e ancora più a lungo sulle protesi. L’idrossiclorochina alcalinizza il fagolisosoma in cui vive il batterio e restituisce attività battericida alla doxiciclina, che a pH acido è poco efficace. Durante la terapia servono il monitoraggio dei titoli anticorpali di fase I, la protezione dal sole per la fotosensibilizzazione da doxiciclina e i controlli oculistici per la tossicità retinica dell’idrossiclorochina. La chirurgia valvolare segue le indicazioni generali delle endocarditi. In gravidanza, dove le tetracicline sono da evitare, si usa di norma il cotrimossazolo per lunghi periodi.
Prevenzione
La prevenzione è soprattutto veterinaria e professionale: gestione corretta dei parti animali, smaltimento sicuro di placente e feti abortiti, pulizia degli ambienti di stabulazione, uso di dispositivi di protezione respiratoria durante le operazioni a rischio, pastorizzazione del latte. Nei focolai si agisce sugli allevamenti, anche con la vaccinazione degli animali. Esiste un vaccino umano per le categorie esposte, disponibile però solo in pochissimi Paesi e da somministrare dopo aver escluso un’immunità pregressa. La febbre Q è sottoposta a notifica obbligatoria.
Come cade la febbre Q al concorso
Gli scenari tipici sono due. Nel primo un allevatore di pecore o capre, o un veterinario, presenta febbre alta, cefalea intensa, polmonite atipica e rialzo delle transaminasi, senza esantema: la diagnosi è febbre Q acuta e la terapia è la doxiciclina. Nel secondo un paziente con protesi valvolare o valvulopatia nota ha febbricola, calo di peso e splenomegalia da mesi, con emocolture ripetutamente negative: si deve sospettare un’endocardite da Coxiella e richiedere la sierologia con dosaggio delle IgG anti-fase I, per poi trattare con doxiciclina più idrossiclorochina per almeno diciotto mesi.
Gli errori tipici sono pensare che serva una zecca per la trasmissione, attribuire alla febbre Q un esantema come nelle rickettsiosi, invertire il significato degli anticorpi di fase I e fase II, prescrivere un betalattamico, dimenticare l’idrossiclorochina nell’endocardite o sottovalutare la durata del trattamento. Chi vuole mettere alla prova questi collegamenti trova sulla Piattaforma Accademia simulazioni commentate con la spiegazione dettagliata delle risposte.
In sintesi
La febbre Q è una zoonosi causata da Coxiella burnetii, batterio intracellulare obbligato molto resistente nell’ambiente, trasmesso soprattutto per inalazione di polveri contaminate dai prodotti del parto di pecore, capre e bovini, senza bisogno di vettore. L’infezione acuta si presenta con febbre, cefalea intensa, polmonite atipica ed epatite granulomatosa, senza esantema, e si tratta con doxiciclina per circa due settimane. L’infezione persistente colpisce soprattutto chi ha valvulopatie o protesi vascolari e si manifesta come endocardite a emocolture negative, diagnosticata con IgG anti-fase I elevate e trattata con doxiciclina e idrossiclorochina per almeno diciotto mesi. In gravidanza aumenta il rischio di aborto e parto pretermine.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.