Extrasistoli sopraventricolari: ECG e clinica per l’SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Le extrasistoli sopraventricolari sono battiti prematuri che nascono al di sopra della biforcazione del fascio di His, cioè negli atri, nel nodo atrioventricolare o nella giunzione. Sono un riscontro frequentissimo negli Holter di persone sane e, nella maggior parte dei casi, non richiedono alcuna terapia. Al concorso però sono preziose, perché obbligano a ragionare sulla fisiologia della conduzione: perché il QRS è stretto, perché la pausa non è compensatoria, che cosa succede quando l’impulso arriva troppo presto e trova il nodo o una branca ancora refrattari. In questo articolo le affrontiamo dal meccanismo agli errori tipici, con l’occhio rivolto alle domande del Concorso SSM.
Che cosa sono le extrasistoli sopraventricolari
Con il termine si indicano due gruppi. Le extrasistoli atriali, le più comuni, nascono da un focus ectopico localizzato in un punto qualsiasi del miocardio atriale, spesso in prossimità dello sbocco delle vene polmonari o della crista terminalis. Le extrasistoli giunzionali nascono invece dalla regione del nodo atrioventricolare e del fascio di His. In entrambi i casi l’impulso raggiunge i ventricoli attraverso la normale via di conduzione, per cui il QRS ha di regola la stessa morfologia dei battiti sinusali.
I meccanismi sono gli stessi di tutte le aritmie: automatismo aumentato, attività triggerata e microrientro. L’automatismo prevale negli stati iperadrenergici e nelle alterazioni metaboliche; il rientro e l’attività triggerata sono favoriti dalla dilatazione e dalla fibrosi atriale, condizioni frequenti nell’anziano, nell’iperteso e nel paziente con valvulopatia mitralica.
Criteri ECG delle extrasistoli sopraventricolari
All’elettrocardiogramma l’extrasistole atriale si riconosce da un’onda P prematura con morfologia diversa da quella sinusale, seguita da un QRS di solito stretto e identico ai battiti di base. L’onda P ectopica può essere appiattita, bifasica, invertita o sovrapposta alla T del battito precedente, che appare quindi deformata, più appuntita o con una gobba: cercare la P nascosta nella T è un esercizio che i quiz propongono spesso. L’intervallo PR dell’extrasistole può essere normale o un po’ più lungo, perché il nodo atrioventricolare non ha ancora recuperato del tutto. Chi vuole rivedere il valore normale e il significato del PR trova tutto nella scheda sull’intervallo PR.
L’extrasistole giunzionale ha caratteristiche proprie. L’atrio viene attivato in senso retrogrado, dal basso verso l’alto, per cui l’onda P è negativa nelle derivazioni inferiori II, III e aVF. A seconda della velocità relativa di conduzione anterograda e retrograda, la P retrograda può precedere il QRS con un PR corto, essere nascosta nel QRS o comparire subito dopo di esso.
La pausa non compensatoria
L’elemento che distingue classicamente un’extrasistole sopraventricolare da una ventricolare è la pausa che segue. L’impulso atriale prematuro penetra nel nodo del seno e lo scarica in anticipo, resettandone il ciclo: il battito sinusale successivo arriva quindi a un intervallo normale contato dall’extrasistole, non dal battito previsto. La somma dell’intervallo che precede e di quello che segue l’extrasistole è perciò inferiore a due cicli sinusali: si parla di pausa non compensatoria. Nelle extrasistoli ventricolari il nodo del seno di solito non viene raggiunto e la pausa è completa.
Extrasistole bloccata e condotta con aberranza
Se l’impulso atriale è molto precoce, può trovare il nodo atrioventricolare ancora refrattario e non essere condotto: è l’extrasistole atriale bloccata. Sul tracciato si vede una P prematura, spesso nascosta nella T, non seguita da QRS, e poi una pausa. È la causa più comune di pausa inattesa in un ECG o in un Holter e va distinta dal blocco atrioventricolare di secondo grado e dall’arresto sinusale: il dettaglio decisivo è proprio la P prematura deformante la T. Per la diagnosi differenziale con i veri blocchi di conduzione si può consultare la scheda sui blocchi atrioventricolari.
Se invece l’impulso supera il nodo ma trova una delle branche ancora refrattaria, viene condotto con aberranza e produce un QRS largo, quasi sempre con morfologia a blocco di branca destra, perché la branca destra ha un periodo refrattario più lungo. Il fenomeno è favorito da un ciclo lungo seguito da un ciclo corto, il cosiddetto fenomeno di Ashman. Il quadro può simulare un’extrasistole ventricolare: la chiave per distinguerlo è la presenza di una P prematura prima del QRS largo, che rimanda al blocco di branca funzionale e non a un’origine ventricolare.
Cause e condizioni associate
Nella maggior parte dei casi le extrasistoli sopraventricolari compaiono in cuori normali e aumentano con l’età. I fattori scatenanti più comuni sono caffeina, alcol, fumo, privazione di sonno, stress emotivo, febbre, decongestionanti e farmaci simpaticomimetici, inclusi i broncodilatatori beta-agonisti. Fra le cause sistemiche vanno cercate l’ipertiroidismo, l’anemia, l’ipossiemia e gli squilibri di potassio e magnesio.
Sul versante cardiaco e polmonare, le extrasistoli atriali sono frequenti in tutte le situazioni che dilatano o stirano gli atri: ipertensione arteriosa di lunga data, valvulopatia mitralica, scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica, malattie polmonari croniche come la BPCO, apnee del sonno. L’eccesso di alcol, anche in un singolo episodio, è un classico fattore scatenante di extrasistolia atriale e di aritmie sopraventricolari.
Perché contano: il legame con la fibrillazione atriale
Una singola extrasistole sopraventricolare non ha conseguenze, ma un carico elevato e persistente di battiti ectopici atriali è considerato un marcatore di rischio di sviluppare fibrillazione atriale. La ragione è fisiopatologica: molti episodi di fibrillazione atriale parossistica sono innescati proprio da extrasistoli che originano dalle vene polmonari, ed è su questa osservazione che si basa l’isolamento elettrico delle vene polmonari con ablazione. Allo stesso modo un’extrasistole atriale ben temporizzata può innescare un rientro nodale o un rientro attraverso una via accessoria, dando avvio a una tachicardia parossistica: il meccanismo è descritto nell’articolo sulla tachicardia sopraventricolare.
Quando le extrasistoli atriali si susseguono con almeno tre morfologie diverse di P e intervalli irregolari, in un paziente con grave broncopneumopatia, si parla di tachicardia atriale multifocale se la frequenza supera i 100 battiti al minuto, o di ritmo atriale multifocale se è inferiore. Il quadro viene spesso confuso con la fibrillazione atriale, ma in questo caso ogni QRS è preceduto da una P ben visibile.
Clinica e valutazione
Molti pazienti non avvertono nulla. Chi ha sintomi descrive palpitazioni come un battito mancato, un tuffo, un colpo isolato, talvolta più evidenti a riposo, la sera o in posizione sdraiata sul fianco sinistro. La valutazione è simile a quella delle extrasistoli ventricolari ma di solito meno impegnativa: anamnesi su sostanze, farmaci, sonno e alcol; ECG a 12 derivazioni; esami di base con emocromo, elettroliti e funzione tiroidea; un Holter quando si vuole quantificare il carico o capire se i sintomi coincidono con le extrasistoli. L’ecocardiogramma serve se si sospetta una cardiopatia strutturale, in particolare dilatazione atriale o valvulopatia.
Terapia delle extrasistoli sopraventricolari
Nella maggior parte dei casi la terapia è la rassicurazione, accompagnata dalla riduzione dei fattori scatenanti: meno caffeina e alcol, sonno regolare, correzione dell’ipertiroidismo o degli squilibri elettrolitici, revisione dei farmaci simpaticomimetici. Se i sintomi sono fastidiosi si possono usare i beta-bloccanti o, in alternativa, calcio-antagonisti non diidropiridinici come verapamil e diltiazem. I farmaci antiaritmici di classe I o III non sono indicati per sopprimere extrasistoli isolate e benigne. Nelle forme molto frequenti e sintomatiche, specie se fanno da innesco a tachiaritmie, si può considerare lo studio elettrofisiologico con ablazione del focus.
Come cadono le extrasistoli sopraventricolari al concorso
Il caso classico descrive un tracciato con battiti prematuri a QRS stretto preceduti da una P di forma diversa e seguiti da una pausa non compensatoria: la risposta è extrasistole atriale. Un secondo schema propone una pausa inattesa preceduta da una T deformata: la risposta è extrasistole atriale bloccata, non blocco di secondo grado. Un terzo propone un battito prematuro a QRS largo con morfologia a blocco di branca destra preceduto da una P prematura, dopo un ciclo lungo: si tratta di aberranza di Ashman, non di extrasistole ventricolare. Infine compaiono domande su gestione e prognosi, in cui la risposta corretta per il soggetto sano è quasi sempre la rassicurazione. Per allenarsi su questi tracciati con spiegazioni puntuali sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è giudicare ventricolare ogni battito a QRS largo: prima di decidere bisogna cercare una P prematura che lo preceda. Il secondo è leggere una pausa da extrasistole bloccata come arresto sinusale o blocco atrioventricolare. Il terzo è dimenticare che la P dell’extrasistole giunzionale è negativa in II, III e aVF e può cadere prima, dentro o dopo il QRS. Il quarto è confondere la tachicardia atriale multifocale con la fibrillazione atriale, trascurando che nella prima ogni QRS ha una P davanti. Il quinto è proporre un antiaritmico di classe IC o l’amiodarone per extrasistoli isolate in un cuore sano.
In sintesi
Le extrasistoli sopraventricolari sono battiti prematuri di origine atriale o giunzionale, con QRS di solito stretto, P prematura di forma diversa o retrograda e pausa non compensatoria perché il nodo del seno viene resettato. Possono essere bloccate, quando il nodo è refrattario, o condotte con aberranza, quando lo è una branca. Sono comuni nei soggetti sani, favorite da caffeina, alcol, stress, ipertiroidismo e dilatazione atriale, e un carico elevato si associa a un rischio maggiore di fibrillazione atriale. La terapia è per lo più rassicurazione e correzione dei fattori scatenanti, con beta-bloccanti nei casi sintomatici e ablazione nei casi selezionati.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.