Dislipidemia: forme primarie, secondarie e terapia
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La dislipidemia è un’alterazione quantitativa o qualitativa dei lipidi circolanti: aumento del colesterolo LDL, dei trigliceridi o delle lipoproteine ricche in trigliceridi, riduzione del colesterolo HDL, oppure una combinazione di questi difetti. È uno dei principali fattori di rischio modificabili per la malattia cardiovascolare aterosclerotica, e per questo attraversa cardiologia, endocrinologia, medicina interna e prevenzione. Per il Concorso SSM il capitolo richiede di saper distinguere le forme primarie dalle secondarie, di interpretare il profilo lipidico e di inquadrare la terapia in base al rischio.
Che cos’è la dislipidemia
I lipidi viaggiano nel sangue all’interno di lipoproteine, particelle formate da un nucleo di trigliceridi e colesterolo esterificato e da un involucro di fosfolipidi, colesterolo libero e apolipoproteine. Le principali sono i chilomicroni, che trasportano i grassi alimentari dall’intestino; le VLDL, prodotte dal fegato e ricche di trigliceridi; le IDL e le LDL, che derivano dalle VLDL e portano colesterolo ai tessuti; le HDL, coinvolte nel trasporto inverso del colesterolo verso il fegato. Esiste anche la lipoproteina(a), simile alle LDL ma con un’apolipoproteina aggiuntiva, considerata un fattore di rischio indipendente in gran parte geneticamente determinato.
Il ruolo delle LDL nell’aterosclerosi è causale: le particelle penetrano nella parete arteriosa, vengono ossidate e captate dai macrofagi, che diventano cellule schiumose e avviano la formazione della placca. Più alta è l’esposizione cumulativa alle LDL nel corso della vita, maggiore è il rischio di eventi. Questo spiega perché le forme genetiche con LDL elevate dalla nascita causano eventi precoci.
Classificazione: forme primarie e secondarie
Una prima classificazione, storica e ancora citata, è quella fenotipica di Fredrickson, che distingue i tipi I, IIa, IIb, III, IV e V in base alle lipoproteine aumentate. Il tipo I corrisponde all’eccesso di chilomicroni, il IIa all’aumento isolato delle LDL, il IIb all’aumento di LDL e VLDL, il III alla disbetalipoproteinemia con accumulo di remnants, il IV all’aumento delle VLDL, il V all’aumento di VLDL e chilomicroni. Oggi in clinica si preferisce una classificazione più semplice: ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, dislipidemia mista e alterazioni delle HDL.
Forme primarie. Hanno base genetica. Le più importanti sono l’ipercolesterolemia familiare (difetti del recettore LDL, dell’apoB o guadagno di funzione di PCSK9), l’iperlipidemia familiare combinata, frequente e caratterizzata da fenotipi variabili nella stessa famiglia, la disbetalipoproteinemia legata all’apolipoproteina E2 con xantomi palmari, le forme poligeniche di ipercolesterolemia e le rare sindromi da chilomicronemia familiare per deficit di lipoproteina lipasi o dei suoi cofattori.
Forme secondarie. Vanno sempre escluse prima di parlare di dislipidemia primaria. Le principali sono: ipotiroidismo (aumento delle LDL per ridotta espressione del recettore), sindrome nefrosica (aumento della sintesi epatica di lipoproteine), colestasi, compresa la colangite biliare primitiva, diabete mellito tipo 2 e insulino-resistenza (trigliceridi alti, HDL basse, LDL piccole e dense), obesità, abuso di alcol, insufficienza renale cronica, gravidanza e farmaci come corticosteroidi, estrogeni orali, retinoidi, alcuni antiretrovirali, tiazidici e beta-bloccanti non selettivi, alcuni antipsicotici e immunosoppressori.
Clinica
Nella grande maggioranza dei casi la dislipidemia è asintomatica e si scopre con un esame del sangue. Si manifesta clinicamente attraverso le sue complicanze: cardiopatia ischemica fino alla sindrome coronarica acuta, ictus ischemico, arteriopatia obliterante periferica.
Alcuni segni fisici orientano verso forme specifiche. Gli xantomi tendinei (tendine d’Achille, estensori delle dita) suggeriscono l’ipercolesterolemia familiare; l’arco corneale in un soggetto giovane ha lo stesso significato; gli xantelasmi palpebrali sono meno specifici. Gli xantomi eruttivi, piccole papule giallastre su glutei e superfici estensorie, compaiono quando i trigliceridi sono molto elevati, insieme alla lipemia retinalis e al rischio di pancreatite acuta. Gli xantomi palmari striati sono tipici della disbetalipoproteinemia.
Diagnosi e profilo lipidico
La diagnosi si basa sul profilo lipidico: colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi e colesterolo LDL, quest’ultimo spesso calcolato con la formula di Friedewald (colesterolo totale meno HDL meno trigliceridi diviso cinque, in mg/dl). La formula perde affidabilità quando i trigliceridi sono molto elevati, situazione in cui si preferisce il dosaggio diretto delle LDL o il calcolo del colesterolo non-HDL. Il colesterolo non-HDL e l’apolipoproteina B esprimono l’insieme delle particelle aterogene e sono particolarmente utili nei pazienti con trigliceridi alti, diabete od obesità. Il prelievo standard viene eseguito a digiuno, anche se per molte valutazioni è accettato anche il campione non a digiuno.
Davanti a una dislipidemia si richiedono gli esami per escludere le forme secondarie: TSH, glicemia ed emoglobina glicata, funzionalità renale ed epatica, esame delle urine per la proteinuria. È utile dosare almeno una volta nella vita la lipoproteina(a). La storia familiare di eventi cardiovascolari precoci e di valori lipidici molto alti orienta verso le forme genetiche.
Rischio cardiovascolare e target
La decisione terapeutica non dipende solo dal valore delle LDL ma dal rischio cardiovascolare globale del paziente. Le linee guida europee classificano i pazienti in categorie di rischio basso, moderato, alto e molto alto, utilizzando carte del rischio basate su età, sesso, fumo, pressione arteriosa e colesterolo nei soggetti in prevenzione primaria. Alcune condizioni collocano il paziente direttamente in una classe elevata: malattia cardiovascolare aterosclerotica documentata, diabete con danno d’organo, insufficienza renale cronica moderata o grave, ipercolesterolemia familiare, valori di colesterolo molto elevati.
Il principio generale è che più alto è il rischio, più basso deve essere il target di LDL, e che conta anche la riduzione percentuale rispetto al valore di partenza. Nei pazienti a rischio molto alto, come chi ha avuto un infarto, gli obiettivi sono molto ambiziosi; nei pazienti a basso rischio gli obiettivi sono meno stringenti e la modifica dello stile di vita può bastare. Per il concorso è più importante capire questa logica a gradini che memorizzare i singoli valori.
Terapia
Il primo intervento è sempre sullo stile di vita: dieta povera di grassi saturi e grassi trans, ricca di fibre, frutta, verdura e legumi, riduzione degli zuccheri semplici e dell’alcol (soprattutto se i trigliceridi sono alti), attività fisica regolare, calo di peso nel paziente in sovrappeso, abolizione del fumo. Vanno trattate le cause secondarie, ad esempio correggendo l’ipotiroidismo.
Le statine sono la terapia farmacologica di prima linea per ridurre le LDL e gli eventi cardiovascolari: inibiscono l’HMG-CoA reduttasi, riducono la sintesi epatica di colesterolo e aumentano l’espressione dei recettori LDL. Se il target non viene raggiunto con la dose massima tollerata si aggiunge l’ezetimibe, che riduce l’assorbimento intestinale del colesterolo. Il passo successivo, nei pazienti ad alto rischio, sono gli inibitori di PCSK9 (anticorpi monoclonali come evolocumab e alirocumab, o il siRNA inclisiran). L’acido bempedoico è un’opzione nei pazienti intolleranti alle statine.
Per i trigliceridi elevati si usano i fibrati e gli acidi grassi omega-3, oltre al controllo di glicemia, peso e alcol. Le resine sequestranti gli acidi biliari sono oggi poco usate e possono aumentare i trigliceridi.
Come cade la dislipidemia al concorso
Le domande ricorrenti chiedono di riconoscere una forma secondaria (una paziente con aumento delle LDL, astenia, stipsi e aumento di peso: va dosato il TSH; un paziente con edemi, proteinuria e ipercolesterolemia: sindrome nefrosica), di scegliere il farmaco di prima linea, di indicare il passo successivo quando la statina non basta, di riconoscere un effetto avverso come la miopatia da statine, o di collegare i trigliceridi molto alti alla pancreatite. Un’altra domanda classica riguarda i limiti della formula di Friedewald con trigliceridi elevati.
Per allenare il ragionamento su casi clinici brevi sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni opzione viene discussa.
Errori tipici ai quiz
Il primo errore è iniziare un farmaco senza aver escluso una dislipidemia secondaria, in particolare l’ipotiroidismo. Il secondo è decidere la terapia guardando solo il valore delle LDL e non il rischio globale. Il terzo è affidarsi alle LDL calcolate quando i trigliceridi sono molto alti. Il quarto è pensare che aumentare le HDL con i farmaci riduca gli eventi: le evidenze non lo hanno dimostrato e il bersaglio principale resta il colesterolo LDL.
Altri tranelli: confondere gli xantomi tendinei (ipercolesterolemia familiare) con quelli eruttivi (trigliceridi molto alti), dimenticare che i fibrati associati alle statine aumentano il rischio di miopatia, in particolare il gemfibrozil, e ignorare il ruolo della sindrome metabolica nella dislipidemia aterogena con trigliceridi alti e HDL basse.
In sintesi
La dislipidemia è un’alterazione dei lipidi plasmatici che favorisce l’aterosclerosi, con un ruolo causale delle LDL. Si distinguono forme primarie genetiche e forme secondarie da ipotiroidismo, sindrome nefrosica, colestasi, diabete, obesità, alcol e farmaci, che vanno sempre escluse. La diagnosi si basa sul profilo lipidico e la decisione terapeutica sul rischio cardiovascolare globale, con target di LDL tanto più bassi quanto più alto è il rischio. Stile di vita e statine sono la base, con ezetimibe e inibitori di PCSK9 come passi successivi; fibrati e omega-3 si usano per i trigliceridi.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.