Dengue: segni d’allarme, forma grave e terapia per l’SSM
30 Settembre 2026 · Mario Lomele
La dengue è l’arbovirosi più diffusa al mondo e non è più soltanto una malattia del viaggiatore di ritorno dai tropici: la presenza stabile della zanzara tigre in gran parte d’Italia ha reso possibili anche focolai di trasmissione autoctona nei mesi caldi. Per il Concorso SSM è un argomento ideale per domande di ragionamento clinico, perché la gestione corretta dipende dal riconoscere la fase della malattia, i segni d’allarme e i farmaci da evitare. Chi sbaglia su questi tre punti sbaglia quasi sempre la risposta.
Che cos’è la dengue
La dengue è una malattia virale acuta causata dal virus dengue, un flavivirus a RNA a singolo filamento a polarità positiva, parente stretto dei virus della febbre gialla, di Zika, del West Nile e dell’encefalite da zecche. Esistono quattro sierotipi distinti, indicati come DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. L’infezione da un sierotipo conferisce un’immunità duratura verso quello stesso sierotipo, ma solo una protezione crociata breve verso gli altri. Una persona può quindi ammalarsi di dengue più volte nella vita.
Questo dettaglio ha una conseguenza clinica fondamentale. Una seconda infezione con un sierotipo diverso dal primo si associa a un rischio maggiore di forma grave. Il meccanismo proposto è il potenziamento anticorpo-dipendente: gli anticorpi prodotti contro il primo sierotipo legano il nuovo virus senza neutralizzarlo e ne facilitano l’ingresso nei monociti e nei macrofagi, amplificando la replicazione virale e la risposta infiammatoria. Anche i lattanti nati da madri immuni possono sviluppare forme gravi alla prima infezione, per la presenza di anticorpi materni non neutralizzanti.
Trasmissione e diffusione
Il virus viene trasmesso all’uomo dalla puntura di zanzare del genere Aedes, in particolare Aedes aegypti, vettore principale nelle regioni tropicali, e Aedes albopictus, la zanzara tigre, ormai stabilmente presente anche in Europa. Queste zanzare pungono prevalentemente di giorno, a differenza dell’anofele della malaria che punge di notte, e si riproducono in piccole raccolte d’acqua stagnante: sottovasi, pneumatici, tombini, contenitori abbandonati. La zanzara si infetta pungendo una persona viremica e, dopo un periodo di incubazione nell’insetto, può trasmettere il virus per il resto della sua vita.
Non si trasmette per contatto diretto fra persone. Sono possibili, ma rare, la trasmissione verticale, quella trasfusionale e quella con trapianti. La presenza del vettore sul territorio spiega perché un singolo caso importato in un paziente viremico, durante la stagione estiva, possa innescare una catena di trasmissione locale. Per questo la dengue rientra fra le malattie a notifica obbligatoria e la segnalazione tempestiva attiva interventi di disinfestazione mirata intorno al domicilio del caso.
Le tre fasi della malattia
Dopo un’incubazione in genere di 4-10 giorni, gran parte delle infezioni è asintomatica o paucisintomatica. Nei casi sintomatici il decorso segue tre fasi, e riconoscerle è la chiave della gestione.
La fase febbrile dura in genere da due a sette giorni. Il paziente presenta febbre alta a esordio brusco, cefalea intensa con dolore retro-orbitario, mialgie e artralgie così marcate da aver valso alla malattia il nome di febbre spaccaossa, nausea, vomito, arrossamento del volto ed esantema maculopapulare o morbilliforme, talvolta con piccole aree di cute risparmiata. Possono comparire manifestazioni emorragiche minori, come petecchie, epistassi e gengivorragia, e il test del laccio può risultare positivo. Gli esami mostrano tipicamente leucopenia, piastrinopenia progressiva e aumento delle transaminasi.
La fase critica inizia intorno alla defervescenza, quando la temperatura scende, e dura circa 24-48 ore. È il momento più pericoloso, ed è un tranello classico: il paziente sembra migliorare perché la febbre scompare, ma proprio allora può comparire un aumento della permeabilità capillare con perdita di plasma nel terzo spazio. Ne derivano emoconcentrazione, con aumento dell’ematocrito, versamento pleurico, ascite, ipoalbuminemia e, nei casi gravi, shock. Il crollo delle piastrine si accentua in questa fase.
La fase di recupero segue la critica: i liquidi extravascolari vengono gradualmente riassorbiti, l’ematocrito si normalizza, la diuresi riprende, le piastrine risalgono. Può comparire un esantema di convalescenza pruriginoso e una bradicardia. Il rischio in questa fase è il sovraccarico di volume, se si continua a infondere liquidi in modo generoso.
Segni d’allarme e dengue grave
La classificazione clinica distingue la dengue senza segni d’allarme, la dengue con segni d’allarme e la dengue grave. I segni d’allarme da conoscere a memoria sono: dolore addominale intenso o dolorabilità addominale, vomito persistente, accumulo clinico di liquidi come ascite o versamento pleurico, sanguinamento delle mucose, letargia o irrequietezza, epatomegalia di oltre due centimetri, e aumento dell’ematocrito accompagnato da rapida riduzione delle piastrine. La loro presenza impone il ricovero e un monitoraggio stretto, perché preannuncia la possibile evoluzione verso lo shock.
La dengue grave è definita da almeno una di queste condizioni: grave perdita plasmatica che porta a shock o ad accumulo di liquidi con distress respiratorio, emorragia grave, oppure grave compromissione d’organo, come epatite con transaminasi molto elevate, alterazioni dello stato di coscienza, miocardite o insufficienza d’organo. Lo shock della dengue ha una fisiopatologia di tipo distributivo-ipovolemico da perdita capillare: nelle fasi iniziali la pressione sistolica può essere mantenuta mentre la differenziale si restringe, con tachicardia e allungamento del riempimento capillare, e il crollo pressorio è un segno tardivo. Il ripasso dello shock ipovolemico aiuta a ricordare questi segni di compenso.
Diagnosi e diagnosi differenziale
La scelta del test dipende dal giorno di malattia. Nei primi giorni, all’incirca entro la prima settimana dall’esordio, il virus circola nel sangue e si ricercano l’RNA virale con RT-PCR e l’antigene NS1, disponibile anche come test rapido. Dalla fine della prima settimana compaiono le IgM, mentre le IgG salgono più tardi nell’infezione primaria e molto rapidamente nella secondaria. La sierologia è gravata da reazioni crociate con gli altri flavivirus, compresi Zika e i vaccinati per febbre gialla o encefalite da zecche, per cui va interpretata con cautela. Gli esami di base comprendono emocromo seriati con ematocrito e piastrine, funzionalità epatica ed elettroliti.
Nel viaggiatore febbrile di ritorno da un’area tropicale la prima diagnosi da escludere, sempre e subito, è la malaria, che può essere mortale in poche ore e che si presenta anch’essa con febbre e piastrinopenia. Le altre diagnosi differenziali sono la chikungunya, con artralgie più intense e persistenti e piastrinopenia meno marcata, l’infezione da virus Zika, con esantema e congiuntivite e febbre modesta, la leptospirosi, la febbre tifoide, le rickettsiosi, il morbillo e l’infezione acuta da HIV.
Terapia: supporto e niente FANS
Non esiste una terapia antivirale specifica per la dengue: il trattamento è di supporto, ma una buona terapia di supporto riduce in modo drastico la mortalità. Per la febbre e il dolore il farmaco indicato è il paracetamolo, alle dosi abituali e senza superare i limiti giornalieri. Vanno invece evitati l’acido acetilsalicilico e gli altri antinfiammatori non steroidei, perché interferiscono con la funzione piastrinica in un paziente già piastrinopenico, aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale e, nel caso dell’aspirina nei bambini, espongono anche al rischio di sindrome di Reye. Anche le iniezioni intramuscolari vanno evitate per il rischio di ematomi.
Il paziente senza segni d’allarme, che beve a sufficienza e urina regolarmente, può essere seguito a domicilio con idratazione orale e controlli clinici ed ematologici quotidiani, istruito a ripresentarsi alla comparsa di segni d’allarme, soprattutto nei giorni della defervescenza. Il paziente con segni d’allarme va ricoverato e trattato con cristalloidi endovena, titolando la velocità di infusione sulla base di parametri vitali, diuresi ed ematocrito. Nello shock si infondono boli di cristalloidi, con ricorso ai colloidi nei casi refrattari, e si ricercano sanguinamenti occulti se l’ematocrito scende mentre il paziente resta instabile: in quel caso è indicata la trasfusione. La trasfusione profilattica di piastrine in assenza di sanguinamento non è raccomandata, e i corticosteroidi non hanno mostrato beneficio. Nella fase di recupero bisogna ridurre i liquidi per evitare edema polmonare.
Prevenzione e vaccini
La prevenzione individuale si basa sulla protezione dalle punture diurne: repellenti cutanei, abiti chiari e coprenti, zanzariere e zanzariere per le finestre. La prevenzione collettiva consiste nell’eliminazione dei focolai larvali, cioè di ogni raccolta d’acqua stagnante, e nei trattamenti adulticidi e larvicidi mirati in caso di casi segnalati. Un paziente viremico dovrebbe proteggersi dalle punture per non infettare le zanzare locali.
Sono disponibili vaccini vivi attenuati tetravalenti, con indicazioni diverse. Il primo vaccino autorizzato è indicato solo in persone con precedente infezione documentata, perché nei soggetti mai infettati aumentava il rischio di dengue grave in caso di successiva infezione naturale; un vaccino più recente è utilizzabile anche senza test sierologico preliminare, secondo le indicazioni delle autorità regolatorie e delle raccomandazioni per i viaggiatori. Il tema dei vaccini per chi viaggia si collega al ripasso generale sui vaccini.
Come cade la dengue al concorso
La domanda tipica presenta un viaggiatore tornato dal Sud-Est asiatico, dall’America Latina o dai Caraibi con febbre alta, cefalea retro-orbitaria, mialgie, esantema, leucopenia e piastrinopenia. Le richieste più frequenti sono il test diagnostico nei primi giorni, cioè NS1 o RT-PCR, l’antipiretico corretto, cioè il paracetamolo, e il momento di massimo rischio, cioè la defervescenza. Un’altra variante propone un paziente al quinto giorno, sfebbrato, con dolore addominale, vomito ripetuto ed ematocrito in aumento, e chiede la condotta: ricovero e fluidoterapia endovenosa, perché si tratta di dengue con segni d’allarme.
Gli errori più comuni sono scegliere l’ibuprofene o l’aspirina, considerare la scomparsa della febbre un segno di guarigione, indicare la trasfusione di piastrine sulla base del solo valore numerico, dimenticare di escludere la malaria, pensare che l’immunità dopo una dengue protegga da tutti i sierotipi. Per allenare questi passaggi ragionati serve lavorare su casi completi: sulla Piattaforma Accademia trovi simulazioni commentate che spiegano perché ogni alternativa è giusta o sbagliata.
In sintesi
La dengue è un’infezione da flavivirus con quattro sierotipi, trasmessa da zanzare Aedes che pungono di giorno, compresa la zanzara tigre presente in Italia. Decorre in tre fasi: febbrile, critica intorno alla defervescenza con perdita plasmatica, e di recupero. I segni d’allarme, fra cui dolore addominale, vomito persistente, accumulo di liquidi, sanguinamento mucoso, letargia ed ematocrito in aumento con piastrine in calo, impongono il ricovero. La dengue grave comprende shock da perdita plasmatica, emorragie gravi e danno d’organo, ed è più probabile nelle reinfezioni con un sierotipo diverso. La diagnosi precoce si fa con NS1 e RT-PCR; la terapia è di supporto con paracetamolo e fluidi calibrati, evitando FANS e aspirina.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.