Deficit selettivo di IgA: clinica e diagnosi per l’SSM
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il deficit selettivo di IgA è l’immunodeficienza primitiva più comune e, allo stesso tempo, una delle più sottovalutate: la maggior parte delle persone che ne sono affette non ha alcun sintomo e lo scopre per caso, spesso durante gli esami per la celiachia. Una minoranza, invece, presenta infezioni ricorrenti, malattie autoimmuni o allergiche. Per il Concorso SSM l’argomento ha un peso particolare perché si intreccia con la sierologia della celiachia, con la medicina trasfusionale e con l’immunodeficienza comune variabile. Vediamo definizione, genetica, clinica, diagnosi, gestione ed errori tipici.
Che cos’è il deficit selettivo di IgA
Si parla di deficit selettivo di IgA quando le IgA sieriche sono molto ridotte o indosabili, mentre IgG e IgM sono normali e la risposta anticorpale ai vaccini è conservata. La diagnosi si pone dopo i quattro anni di età, perché nel bambino piccolo la produzione di IgA matura lentamente e valori bassi possono essere semplicemente fisiologici. Devono inoltre essere escluse le cause secondarie di ipogammaglobulinemia e un difetto dei linfociti T.
Le IgA sono la principale classe anticorpale delle mucose: vengono secrete in forma dimerica, unite dalla catena J e protette dalla componente secretoria, in saliva, lacrime, secrezioni respiratorie, intestinali e latte materno. Il loro compito è neutralizzare microrganismi e antigeni alimentari prima che attraversino l’epitelio. Per un quadro completo delle classi anticorpali rimandiamo alla pagina sulle immunoglobuline. La sorprendente frequenza di forme asintomatiche si spiega con il compenso delle IgM secretorie, che possono sostituire in parte le IgA sulle mucose.
Genetica e patogenesi
Nella grande maggioranza dei casi il deficit non segue un’eredità mendeliana semplice. La predisposizione è complessa e poligenica, con un’associazione documentata con alcuni aplotipi del sistema HLA e una tendenza all’aggregazione familiare. Nella stessa famiglia possono coesistere individui con deficit di IgA e individui con immunodeficienza comune variabile, e in alcuni pazienti il deficit di IgA evolve nel tempo verso un quadro di immunodeficienza comune variabile: le due condizioni sono considerate da molti autori parte di uno stesso spettro.
Il difetto riguarda la differenziazione terminale dei linfociti B verso plasmacellule produttrici di IgA, cioè lo switch isotipico verso questa classe, più che il numero dei linfociti B circolanti, che è generalmente normale. Esistono anche forme secondarie, legate a farmaci come fenitoina, sulfasalazina e alcuni altri, talvolta reversibili alla sospensione, e forme associate a infezioni congenite o ad alterazioni cromosomiche.
Manifestazioni cliniche
La maggior parte dei soggetti è asintomatica. Quando i sintomi sono presenti, si raggruppano in quattro grandi aree.
La prima sono le infezioni ricorrenti delle mucose, soprattutto sinusiti, otiti e bronchiti da batteri capsulati, che in alcuni pazienti possono evolvere verso danni polmonari cronici. Le infezioni più gravi sono più probabili quando al deficit di IgA si associa un deficit di sottoclassi IgG o una risposta ridotta ai vaccini polisaccaridici. A livello gastrointestinale è caratteristica la giardiasi ricorrente o persistente, che può causare diarrea cronica e malassorbimento.
La seconda area sono le malattie autoimmuni, più frequenti che nella popolazione generale: celiachia, tiroidite autoimmune, diabete di tipo 1, artrite idiopatica giovanile, lupus eritematoso sistemico, citopenie autoimmuni. La presenza di autoanticorpi è comune anche in assenza di malattia conclamata. La terza area è l’atopia, con una frequenza maggiore di allergie, asma e dermatite. La quarta riguarda le malattie gastrointestinali, come l’iperplasia nodulare linfoide e le enteropatie, e un aumento del rischio di alcune neoplasie del tratto digerente e linfomi, meno marcato rispetto ad altre immunodeficienze.
Il rapporto con la celiachia
La celiachia è nettamente più frequente nei pazienti con deficit di IgA, e il deficit di IgA è più frequente nei celiaci. Il problema pratico è diagnostico: il test di screening standard è l’anticorpo anti-transglutaminasi tissutale di classe IgA, che nel paziente con deficit risulterà negativo anche in presenza di malattia. Per questo, nello screening della celiachia si dosano sempre le IgA totali insieme agli anticorpi specifici. Se le IgA sono carenti si ricorre ad anticorpi di classe IgG, come anti-transglutaminasi IgG o anti-peptidi deamidati della gliadina IgG, e, se indicato, alla biopsia duodenale.
Le reazioni trasfusionali
Una parte dei pazienti sviluppa anticorpi anti-IgA, soprattutto di classe IgG. Se ricevono emoderivati contenenti IgA, come plasma o globuli rossi non lavati, possono andare incontro a reazioni trasfusionali gravi fino all’anafilassi. In questi pazienti si usano emocomponenti lavati o provenienti da donatori con deficit di IgA. Lo stesso problema riguarda le preparazioni di immunoglobuline endovenose, che contengono tracce di IgA.
Diagnosi
La diagnosi si basa sul dosaggio delle immunoglobuline sieriche: IgA molto ridotte o non dosabili, IgG e IgM nella norma, età superiore ai quattro anni. Nei pazienti sintomatici è opportuno completare lo studio con il dosaggio delle sottoclassi IgG, la risposta anticorpale ai vaccini proteici e polisaccaridici, la tipizzazione linfocitaria e la ricerca di malattie autoimmuni associate. Vanno escluse cause secondarie: farmaci, perdite proteiche, malattie linfoproliferative.
Il punto chiave nella diagnosi differenziale è distinguere il deficit isolato di IgA dall’immunodeficienza comune variabile, nella quale sono ridotte anche le IgG, e spesso le IgM, con risposta vaccinale compromessa. Un paziente con deficit di IgA che nel tempo sviluppa una riduzione delle IgG e infezioni più gravi va rivalutato proprio in questa prospettiva. Anche altre immunodeficienze, come l’atassia-teleangectasia, possono presentarsi con un deficit di IgA nel contesto di un quadro più ampio.
Gestione e terapia
Non esiste una terapia sostitutiva specifica per le IgA. I pazienti asintomatici non richiedono trattamento ma solo informazione e, in alcuni casi, follow-up nel tempo. Nei pazienti con infezioni ricorrenti si trattano tempestivamente gli episodi con antibiotici, si curano le vaccinazioni previste, compresi i vaccini contro pneumococco e influenza, e si può valutare una profilassi antibiotica. La terapia sostitutiva con immunoglobuline non è indicata nel deficit isolato; viene considerata solo in casi selezionati con deficit associato di sottoclassi IgG e risposta anticorpale insufficiente, e richiede cautela per la possibile presenza di anticorpi anti-IgA.
È utile che il paziente sia informato del rischio trasfusionale e lo segnali prima di eventuali trasfusioni. Le malattie autoimmuni e allergiche associate si trattano secondo le indicazioni abituali. La prognosi è generalmente buona.
Errori tipici
Il primo errore è non dosare le IgA totali nello screening della celiachia, interpretando come rassicurante un anti-transglutaminasi IgA negativo. Il secondo è diagnosticare il deficit in un bambino di due anni con IgA basse: prima dei quattro anni la valutazione va ripetuta. Il terzo è prescrivere immunoglobuline endovenose a tutti i pazienti con deficit di IgA, trascurando che non servono a ripristinare le IgA e che possono scatenare reazioni. Il quarto è confondere il deficit selettivo con l’immunodeficienza comune variabile, ignorando i valori di IgG. Il quinto è dimenticare il rischio di reazioni anafilattiche alle trasfusioni.
Come cade il deficit selettivo di IgA al concorso
Al concorso il deficit selettivo di IgA compare quasi sempre in tre scenari. Il primo è la domanda secca su quale sia l’immunodeficienza primitiva più frequente. Il secondo è il caso del paziente con sospetta celiachia e anticorpi anti-transglutaminasi IgA negativi, in cui si chiede quale esame eseguire (IgA totali e anticorpi di classe IgG). Il terzo è il paziente che durante una trasfusione sviluppa una reazione anafilattica: la risposta attesa è il deficit di IgA con anticorpi anti-IgA, e la prevenzione con emocomponenti lavati. Altre domande riguardano la giardiasi ricorrente e l’associazione con autoimmunità.
Per allenare il riconoscimento di questi scenari e il collegamento con le altre immunodeficienze, la Piattaforma Accademia propone simulazioni commentate con spiegazione di ogni opzione di risposta, utili per non cadere nei distrattori più frequenti.
In sintesi
Il deficit selettivo di IgA è l’immunodeficienza primitiva più comune, con IgA molto basse o indosabili e IgG e IgM normali dopo i quattro anni. È spesso asintomatico, ma può associarsi a infezioni sinopolmonari, giardiasi, autoimmunità, celiachia e atopia. Può rendere falsamente negativo lo screening IgA della celiachia e causare reazioni anafilattiche alle trasfusioni per anticorpi anti-IgA. Non esiste terapia sostitutiva specifica: si gestiscono infezioni e malattie associate e si sorveglia l’eventuale evoluzione verso l’immunodeficienza comune variabile.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.