Coronarografia: indicazioni, rischi e concorso SSM
5 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La coronarografia è l’esame invasivo che visualizza le arterie coronarie iniettando mezzo di contrasto iodato direttamente al loro ostio, sotto guida radiologica. Da decenni è il riferimento per definire anatomia e gravità della malattia coronarica e, soprattutto, è la porta d’accesso all’angioplastica: nella maggior parte dei laboratori di emodinamica la diagnosi e il trattamento avvengono nella stessa seduta. Al Concorso SSM è un argomento trasversale, che compare nei casi di sindrome coronarica acuta, di angina stabile, di scompenso di nuova insorgenza e di valutazione preoperatoria.
Che cos’è la coronarografia
È una forma selettiva di angiografia dedicata alle coronarie. Un catetere sottile, introdotto da un’arteria periferica, viene fatto risalire fino alla radice aortica e posizionato all’imbocco della coronaria sinistra e poi della destra. L’iniezione di piccole quantità di contrasto rende il lume vasale visibile ai raggi X, e un sistema di acquisizione registra sequenze di immagini da diverse proiezioni. Il risultato è una mappa del lume delle coronarie, con la sede, l’estensione e la gravità di eventuali stenosi, la presenza di occlusioni, trombi, circoli collaterali e anomalie anatomiche.
La coronarografia fa parte del cateterismo cardiaco sinistro e spesso si accompagna alla ventricolografia, cioè l’iniezione di contrasto nel ventricolo sinistro per valutarne la contrattilità e un eventuale rigurgito mitralico, e alla misura delle pressioni intracavitarie. Quando le immagini evidenziano una stenosi trattabile, si può procedere nella stessa seduta all’angioplastica coronarica con impianto di stent, la cosiddetta procedura ad hoc.
Il principio: un’immagine del lume, non della parete
Il concetto più importante, e più spesso trascurato, è che la coronarografia è un “luminogramma”: mostra il calco interno del vaso riempito di contrasto, non la parete. Per questo può sottostimare l’aterosclerosi in presenza di rimodellamento positivo, in cui la placca cresce verso l’esterno senza ridurre il lume, e non dice nulla sulla composizione della placca. La gravità di una stenosi si esprime come riduzione percentuale del diametro rispetto a un segmento di riferimento ritenuto sano, stima visiva o quantitativa che risente delle proiezioni scelte e dell’esperienza dell’operatore.
Proprio perché il grado anatomico non coincide sempre con il significato funzionale, l’esame si arricchisce di tecniche complementari eseguite con lo stesso accesso: la riserva frazionale di flusso (FFR) e gli indici di pressione a riposo, che misurano con una guida a pressione la caduta di pressione attraverso la stenosi; l’ecografia intravascolare (IVUS) e la tomografia a coerenza ottica (OCT), che studiano la parete e guidano l’impianto dello stent. Saper distinguere fra stenosi “anatomicamente significativa” e “funzionalmente significativa” è un concetto molto amato dai quesiti.
Indicazioni della coronarografia
Nelle sindromi coronariche acute l’indicazione è centrale e il fattore decisivo è il tempo. Nell’infarto con sopraslivellamento persistente del tratto ST, la coronarografia urgente seguita da angioplastica primaria è la strategia di riperfusione preferita quando eseguibile nei tempi raccomandati da un centro esperto; in caso contrario si ricorre alla fibrinolisi seguita da coronarografia. Nelle sindromi senza sopraslivellamento, la tempistica dipende dal profilo di rischio: immediata nei pazienti instabili (dolore refrattario, instabilità emodinamica, aritmie maligne, scompenso acuto), precoce nei pazienti ad alto rischio, per esempio con dinamica della troponina e alterazioni dell’ST, e selettiva negli altri.
Nella sindrome coronarica cronica, compresa l’angina stabile, la coronarografia non è il primo esame: si arriva all’esame invasivo dopo test non invasivi, anatomici come la TC coronarica o funzionali come il test da sforzo, l’ecostress o la scintigrafia, quando la probabilità clinica è alta, i sintomi persistono nonostante la terapia o i test mostrano un rischio elevato. Altre indicazioni sono l’arresto cardiaco rianimato con sospetta causa ischemica, le aritmie ventricolari maligne, lo scompenso con disfunzione ventricolare di origine non chiara, la valutazione prima di interventi valvolari in pazienti con fattori di rischio, e alcuni casi di sospetta anomalia coronarica o dissezione coronarica spontanea.
Controindicazioni e precauzioni
Nell’urgenza dell’infarto con sopraslivellamento dell’ST non esistono di fatto controindicazioni assolute: il beneficio della riperfusione supera quasi sempre i rischi. In elezione, invece, si considerano controindicazioni relative le condizioni che aumentano i rischi senza che l’esame cambi la gestione: insufficienza renale acuta o grave in assenza di indicazione urgente, emorragia attiva, infezione sistemica in corso, scompenso non compensato, squilibri elettrolitici importanti come l’ipokaliemia, coagulopatie non corrette, ipertensione non controllata, febbre di origine non chiarita, gravidanza e rifiuto del paziente a un’eventuale rivascolarizzazione.
L’allergia al mezzo di contrasto iodato non è una controindicazione assoluta: nei pazienti con pregresse reazioni si valuta una premedicazione secondo i protocolli locali e si tiene pronto il trattamento dell’anafilassi. Nei pazienti con malattia renale cronica si stima la funzione renale, si sospendono quando possibile i farmaci nefrotossici, si garantisce un’idratazione adeguata e si riduce al minimo il volume di contrasto. Nei pazienti in terapia anticoagulante orale la gestione peri-procedurale va pianificata, e la via d’accesso radiale è preferita perché associata a meno complicanze emorragiche.
Come si esegue in sintesi
Il paziente è sveglio, al massimo lievemente sedato, sdraiato sul tavolo angiografico con monitoraggio ECG e pressorio. Dopo anestesia locale si punge l’arteria radiale al polso, oggi accesso di prima scelta nella maggior parte dei centri, oppure l’arteria femorale comune all’inguine. Si inserisce un introduttore e, su guida metallica, si avanzano cateteri preformati fino agli osti coronarici. Si somministra eparina e, nell’accesso radiale, farmaci che prevengono lo spasmo dell’arteria.
Per ciascuna coronaria si eseguono iniezioni di contrasto in proiezioni multiple, in modo da vedere ogni segmento senza sovrapposizioni o accorciamenti prospettici. Se indicato si aggiunge la ventricolografia. Al termine si rimuove l’introduttore: al polso si applica un bracciale compressivo, all’inguine compressione manuale o un dispositivo di chiusura. L’esame diagnostico dura in genere meno di un’ora; dopo l’accesso femorale serve un periodo di riposo a letto, mentre l’accesso radiale consente una mobilizzazione rapida.
Complicanze della coronarografia
Le complicanze maggiori sono rare ma importanti da conoscere, perché sono materia d’esame. Locali: ematoma, pseudoaneurisma, fistola artero-venosa, dissezione o trombosi dell’arteria d’accesso; all’inguine, il temuto ematoma retroperitoneale, che si sospetta in caso di ipotensione, calo dell’emoglobina e dolore al fianco dopo accesso femorale. Al polso, l’occlusione dell’arteria radiale, di solito asintomatica grazie al doppio circolo della mano. Sistemiche: reazioni al mezzo di contrasto, dalla lieve orticaria all’anafilassi; danno renale da contrasto, che si manifesta con un aumento della creatinina nei giorni successivi; reazioni vagali con bradicardia e ipotensione.
Cardiache e vascolari: aritmie durante le iniezioni, dissezione dell’ostio coronarico, infarto periprocedurale, perforazione con tamponamento. Neurologiche: ictus da embolizzazione di frammenti di placca aortica o trombi. A distanza, una complicanza tipica è l’embolia di colesterolo, con livedo reticularis, insufficienza renale subacuta ed eosinofilia, che compare giorni o settimane dopo la procedura. Il rischio complessivo dipende da età, comorbidità, funzione renale e ventricolare e complessità della procedura.
Interpretazione: come si legge il referto
Il referto descrive il tipo di circolo, destro o sinistro dominante a seconda di quale coronaria dà origine all’arteria discendente posteriore, e poi segmento per segmento le lesioni: tronco comune, discendente anteriore, circonflessa, coronaria destra e rami principali. Per ogni stenosi si indica la gravità stimata, la lunghezza, la presenza di calcificazioni, trombo o biforcazioni, e il flusso a valle con la classificazione TIMI, che va dall’assenza di flusso al flusso normale. Si parla poi di malattia monovasale, bivasale o trivasale, con attenzione particolare al tronco comune, la cui stenosi significativa ha un peso prognostico molto rilevante.
Le soglie per definire una stenosi significativa dipendono dal vaso e dal contesto, e quando il grado è intermedio la decisione si basa sulla valutazione funzionale invasiva. Dal quadro anatomico, dalla funzione ventricolare, dal diabete e dalla complessità delle lesioni deriva la scelta fra terapia medica, angioplastica e bypass aortocoronarico, decisa spesso con un confronto fra cardiologo e cardiochirurgo. Un quadro con coronarie indenni in un paziente con troponina elevata apre invece la diagnosi differenziale dell’infarto senza ostruzione coronarica, che comprende miocardite, sindrome di Takotsubo, spasmo coronarico e dissezione coronarica spontanea.
Errori tipici da evitare
Il primo errore è indicare la coronarografia come primo esame in un paziente con dolore toracico stabile e probabilità bassa o intermedia: in questi casi si parte da test non invasivi. Il secondo è il contrario, cioè perdere tempo con test funzionali in un infarto con sopraslivellamento dell’ST, dove l’esame invasivo è urgente. Il terzo errore è considerare una stenosi intermedia automaticamente da trattare: senza prova di ischemia, l’angioplastica non migliora la prognosi. Il quarto è dimenticare il rischio renale e la necessità di idratazione nei pazienti fragili.
Fra gli errori concettuali, ricorda che la dominanza si definisce dalla discendente posteriore e non dal calibro del vaso, e che la coronarografia non vede le placche non stenosanti come l’IVUS o la TC. Attenzione anche all’ipotensione dopo accesso femorale: va pensata un’emorragia retroperitoneale prima di attribuirla a una reazione vagale.
Come cade la coronarografia al concorso
Lo scenario più frequente è il paziente con dolore toracico e sopraslivellamento dell’ST in più derivazioni contigue: la domanda chiede la strategia corretta e la risposta è la coronarografia urgente con angioplastica primaria, se disponibile nei tempi raccomandati. Un secondo schema è il paziente con sindrome senza sopraslivellamento e instabilità emodinamica, per cui la strategia è invasiva immediata. Un terzo è la complicanza: ipotensione e dolore al fianco dopo accesso femorale, oppure insufficienza renale con livedo settimane dopo la procedura. Un quarto riguarda l’infarto con coronarie indenni.
Per allenarsi su questi casi è utile ripassare insieme l’ECG, i biomarcatori e l’algoritmo del dolore toracico, e confrontarsi con simulazioni commentate, come quelle disponibili sulla Piattaforma Accademia, che spiegano il perché di ogni scelta e non solo la risposta esatta.
In sintesi
La coronarografia è un’angiografia selettiva delle coronarie che mostra il lume dei vasi, con accesso preferibilmente radiale. È urgente nell’infarto con sopraslivellamento dell’ST, va programmata secondo il rischio nelle sindromi senza sopraslivellamento e, nella malattia cronica, segue i test non invasivi. Le controindicazioni sono relative e dipendono dal contesto; le complicanze principali riguardano l’accesso, il rene, il contrasto e l’embolizzazione. Nelle stenosi intermedie la decisione si basa sulla valutazione funzionale, e dalla combinazione di anatomia e funzione ventricolare deriva la scelta del trattamento.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.