Congiuntivite neonatale: cause, tempi e terapia (SSM)
23 Settembre 2026 · Mario Lomele
La congiuntivite neonatale, o oftalmia neonatorum, è un’infiammazione della congiuntiva che compare nel primo mese di vita ed è un argomento che il Concorso Nazionale SSM ripropone spesso, perché intreccia infettivologia perinatale, oftalmologia e pediatria e perché la variabile tempo, cioè il giorno di vita in cui compare la secrezione, è una chiave diagnostica tanto semplice quanto efficace da chiedere in un quiz. Dietro un occhio rosso del neonato può nascondersi una banale irritazione chimica, ma anche un’infezione gonococcica in grado di perforare la cornea in pochi giorni o una clamidia che si accompagna a polmonite. In questo articolo affrontiamo l’argomento con il taglio del manuale, dalla definizione alle forme di domanda più frequenti.
Che cos’è la congiuntivite neonatale
Per congiuntivite neonatale si intende ogni congiuntivite che insorge nelle prime quattro settimane di vita. È la più comune infezione oculare del neonato e si distingue dalle congiuntiviti delle età successive per l’eziologia, dominata dai germi acquisiti nel canale del parto, per la vulnerabilità della cornea neonatale ad alcuni patogeni e per le implicazioni sistemiche, dato che alcuni agenti responsabili possono causare malattia disseminata. Il termine oftalmia neonatorum, storicamente usato per la forma gonococcica, oggi comprende tutte le eziologie. L’infezione si contrae di regola per contatto diretto con le secrezioni genitali materne durante il passaggio nel canale del parto, ma sono possibili l’infezione ascendente in caso di rottura prematura delle membrane e la trasmissione post-natale dalle mani dei familiari o del personale.
Le cause principali sono quattro, e vanno memorizzate insieme al loro tempo di comparsa tipico. La congiuntivite chimica, dovuta alla profilassi con nitrato d’argento che era in uso in passato, compare nelle prime ventiquattro ore ed è oggi rara nei paesi in cui la profilassi si fa con antibiotici topici. La congiuntivite da Neisseria gonorrhoeae insorge tipicamente fra il secondo e il quinto giorno di vita. La congiuntivite da Chlamydia trachomatis, che è oggi la causa infettiva più frequente nei paesi industrializzati, compare fra il quinto e il quattordicesimo giorno. La congiuntivite da altri batteri, come stafilococchi, streptococchi, Haemophilus e Pseudomonas, si presenta in tempi variabili, di solito dopo la prima settimana, mentre quella da herpes simplex compare fra la prima e la seconda settimana.
Cause e fisiopatologia
Il gonococco è un diplococco Gram-negativo capace di penetrare l’epitelio corneale integro, ed è questa sua caratteristica che rende la congiuntivite gonococcica un’urgenza: senza trattamento l’infezione progredisce in ore o giorni verso la cheratite, l’ulcera e la perforazione corneale, con endoftalmite e perdita dell’occhio. Il rischio di trasmissione al neonato da una madre infetta non trattata è elevato. La gonorrea materna è spesso asintomatica, il che spiega perché la profilassi universale alla nascita resti raccomandata.
Chlamydia trachomatis, sierotipi da D a K, è un batterio intracellulare obbligato trasmesso al neonato dalla cervice materna infetta; il periodo di incubazione più lungo giustifica l’esordio più tardivo. Nel neonato, a differenza dell’adulto, la congiuntivite da clamidia non forma i follicoli tipici perché il tessuto linfoide congiuntivale non è ancora sviluppato, e si presenta piuttosto con una reazione papillare e con pseudomembrane. Il germe può colonizzare anche il rinofaringe e le vie aeree, e in una quota di neonati infetti si sviluppa una polmonite afebbrile con tosse stizzosa nelle settimane successive, che rappresenta il rischio sistemico principale. La clamidia materna è anch’essa frequentemente asintomatica. L’herpes simplex, per lo più di tipo 2, può causare una blefarocongiuntivite con vescicole palpebrali e cheratite dendritica, ma il suo significato clinico deriva soprattutto dalla possibilità che l’infezione oculare sia la spia di un’infezione erpetica neonatale disseminata o con interessamento del sistema nervoso centrale. Gli altri batteri sono in genere responsabili di forme più lievi, con l’eccezione di Pseudomonas, che nel prematuro può causare cheratite rapidamente distruttiva e sepsi.
Un fattore predisponente meccanico è l’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale, presente in una quota non piccola di neonati: la stasi lacrimale favorisce le sovrainfezioni batteriche ricorrenti e produce un quadro di epifora con secrezione mucopurulenta, di solito senza vera iperemia congiuntivale, che va distinto dalla congiuntivite infettiva primitiva.
Clinica
Il quadro clinico è quello di un occhio rosso con secrezione, edema palpebrale e chemosi, spesso bilaterale, ma l’intensità e i dettagli variano con l’eziologia. La forma chimica è lieve, con iperemia e scarsa secrezione acquosa, e si risolve spontaneamente in uno o due giorni. La forma gonococcica è la più drammatica: esordio brusco, secrezione purulenta abbondantissima e cremosa che si riforma subito dopo la detersione, edema palpebrale imponente e teso, chemosi marcata, e in poche ore possibile coinvolgimento corneale con opacità, ulcerazione e rischio di perforazione. La forma da clamidia ha esordio più graduale, secrezione mucopurulenta di entità variabile, edema palpebrale moderato, iperemia e reazione papillare, talvolta pseudomembrane; senza trattamento tende a protrarsi per settimane e può complicarsi con cicatrici congiuntivali e pannus corneale. La forma erpetica si riconosce per le vescicole sulla cute palpebrale e per la cheratite, con eventuali segni di malattia sistemica come letargia, febbre, convulsioni ed epatite. Nella forma da altri batteri la secrezione è mucopurulenta e il decorso in genere benigno. Segni di allarme che impongono una valutazione oftalmologica urgente sono il coinvolgimento corneale, la secrezione purulenta massiva e i sintomi sistemici.
Diagnosi
L’anamnesi materna, con le eventuali infezioni sessualmente trasmesse in gravidanza, la modalità del parto e la profilassi eseguita, e il giorno di vita all’esordio orientano la diagnosi, ma non bastano: ogni congiuntivite neonatale con secrezione purulenta richiede un prelievo microbiologico prima di iniziare la terapia. Si esegue un tampone congiuntivale per la colorazione di Gram, che mostra diplococchi Gram-negativi intracellulari nella forma gonococcica, e per la coltura su terreni specifici, fra cui quello per Neisseria. Per la clamidia, che non cresce sui terreni comuni, il campione deve contenere cellule epiteliali ottenute con un raschiamento congiuntivale, da analizzare con test di amplificazione degli acidi nucleici, oggi il metodo di riferimento, o con immunofluorescenza diretta; la colorazione di Giemsa può mostrare le inclusioni citoplasmatiche caratteristiche. Nel sospetto di herpes si esegue la PCR sul materiale congiuntivale e, per la ricerca di malattia disseminata, su sangue e liquor. La valutazione oftalmologica con esame della cornea alla fluoresceina è indispensabile nelle forme gravi. Il neonato con congiuntivite gonococcica o erpetica va valutato per infezione sistemica con emocoltura e, se indicato, con l’esame del liquor, ricordando i principi generali della meningite neonatale. Quando si isola un patogeno sessualmente trasmesso, i genitori vanno testati e trattati.
Diagnosi differenziale
La differenziale fra le diverse eziologie si fonda sui tempi di esordio, sull’aspetto della secrezione e sui reperti microbiologici, ma vanno considerate anche le condizioni non infettive che simulano una congiuntivite. La più frequente è l’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale, con epifora e secrezione ricorrente ma senza iperemia marcata, che si risolve spontaneamente nella maggior parte dei casi entro il primo anno con il massaggio del sacco lacrimale. La dacriocistite acuta, con tumefazione arrossata e dolente nella regione del sacco, è la sua complicanza infettiva. Il glaucoma congenito si manifesta con lacrimazione, fotofobia e blefarospasmo, ma senza secrezione purulenta, e si riconosce per il buftalmo e l’opacità corneale. La cellulite orbitaria e preseptale danno edema palpebrale imponente e febbre, con proptosi e limitazione dei movimenti nella forma orbitaria. I corpi estranei e i traumi da parto, così come le anomalie palpebrali, completano l’elenco. Nel neonato con secrezione purulenta massiva la regola pratica è considerare la forma gonococcica fino a prova contraria.
Trattamento per principi
Il primo principio è la prevenzione. La profilassi oculare alla nascita, con l’instillazione di una pomata antibiotica in entrambi gli occhi entro le prime ore di vita, è efficace contro il gonococco e viene raccomandata per tutti i neonati indipendentemente dalla modalità del parto; non protegge in modo affidabile dalla clamidia, per la quale la vera prevenzione è lo screening e il trattamento delle infezioni materne in gravidanza. Il secondo principio è che la terapia dipende dall’agente, e nelle forme gravi va iniziata empiricamente dopo il prelievo senza attendere i risultati.
La congiuntivite gonococcica si tratta con un antibiotico sistemico, una cefalosporina di terza generazione, di solito in dose singola o in ciclo breve secondo la presenza di complicanze, associato a frequenti lavaggi oculari con soluzione salina per rimuovere la secrezione; gli antibiotici topici da soli non sono sufficienti. Il neonato va ricoverato e valutato per infezione disseminata. La congiuntivite da clamidia richiede un trattamento sistemico con un macrolide per via orale, perché la terapia topica non elimina la colonizzazione del rinofaringe e non previene la polmonite; occorre ricordare l’associazione descritta fra i macrolidi somministrati nel neonato e la stenosi ipertrofica del piloro, motivo per cui i genitori vanno informati e il bambino sorvegliato. La forma erpetica si tratta con un antivirale per via endovenosa, associato a terapia topica, per la durata prevista per l’infezione neonatale da herpes. Le congiuntiviti da altri batteri rispondono in genere a un antibiotico topico ad ampio spettro, con l’eccezione delle forme da Pseudomonas che richiedono terapia sistemica. La forma chimica non richiede trattamento. In tutti i casi vanno trattati i genitori e i loro partner quando si isola un patogeno sessualmente trasmesso, e vanno rispettate le precauzioni di isolamento da contatto in reparto.
Complicanze
La complicanza più grave è la perforazione corneale della forma gonococcica, che può portare a endoftalmite, leucoma corneale e cecità dell’occhio colpito in pochi giorni; l’infezione gonococcica può inoltre disseminarsi con artrite settica, meningite e sepsi. La forma da clamidia non trattata evolve in cicatrici congiuntivali, pannus corneale e cheratite, ed è associata alla polmonite neonatale afebbrile e alla colonizzazione persistente. L’infezione erpetica può lasciare cicatrici corneali con ambliopia da deprivazione e, se disseminata o con interessamento del sistema nervoso centrale, ha una mortalità e una morbilità neurologica elevate. Tutte le forme con danno corneale comportano nel bambino il rischio aggiuntivo di ambliopia, per cui il follow-up oftalmologico va proseguito oltre la guarigione dell’infezione.
Come cade la congiuntivite neonatale al concorso
Le domande sulla congiuntivite neonatale sono in genere costruite attorno al tempo di esordio e alla scelta della terapia. Le forme più ricorrenti sono queste.
- Il giorno di esordio. Neonato di tre giorni con secrezione purulenta abbondante ed edema palpebrale imponente: si chiede l’agente più probabile (il gonococco); neonato di dieci giorni con secrezione mucopurulenta a esordio graduale: la risposta attesa è Chlamydia trachomatis.
- La causa più frequente. Si chiede quale sia l’agente infettivo più comune della congiuntivite neonatale nei paesi industrializzati, cioè la clamidia.
- La terapia. Congiuntivite da clamidia diagnosticata: si chiede il trattamento corretto, che è sistemico con un macrolide per via orale e non topico, con la motivazione della colonizzazione nasofaringea e della polmonite.
- La complicanza temuta. Si chiede quale forma comporti il rischio di perforazione corneale in tempi rapidi (la gonococcica) o quale complicanza sistemica sia associata alla forma da clamidia (la polmonite afebbrile).
- La profilassi. Si chiede contro quale patogeno sia efficace la profilassi oculare alla nascita e contro quale non lo sia, oppure quale forma compaia nelle prime ventiquattro ore (la chimica).
La sequenza dei giorni e degli agenti si fissa con l’esercizio sui casi: le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono questi scenari con la spiegazione delle ragioni per cui ogni distrattore è sbagliato, che per la congiuntivite neonatale significa imparare a leggere il calendario clinico del neonato.
In sintesi
La congiuntivite neonatale è una congiuntivite delle prime quattro settimane di vita, acquisita di regola nel canale del parto. Il tempo di esordio orienta l’eziologia: chimica nel primo giorno, gonococcica fra il secondo e il quinto, da clamidia fra il quinto e il quattordicesimo, erpetica e da altri batteri più tardi. La forma gonococcica è un’urgenza per il rischio di perforazione corneale e si tratta con cefalosporina sistemica e lavaggi; la forma da clamidia, oggi la più frequente, richiede un macrolide per via orale per prevenire la polmonite; la forma erpetica richiede antivirale endovenoso e ricerca di malattia disseminata. La diagnosi passa per il tampone con Gram, coltura e test molecolari; la prevenzione si basa sulla profilassi alla nascita e sullo screening materno. Al concorso contano i giorni di esordio, la causa più frequente, la via di somministrazione della terapia e le complicanze specifiche.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.