Antipiretici: paracetamolo, FANS e febbre per l’SSM
28 Settembre 2026 · Mario Lomele
Gli antipiretici sono i farmaci che riducono la temperatura corporea nel paziente febbrile agendo sul “termostato” ipotalamico. I più usati sono il paracetamolo e i FANS, fra cui ibuprofene e acido acetilsalicilico. Sono farmaci di uso quotidiano, spesso da banco, ma proprio per questo al Concorso SSM generano domande insidiose: quando la febbre va davvero trattata, quale farmaco scegliere nel bambino, nella donna in gravidanza o nel paziente con insufficienza renale, quali sono le tossicità da non dimenticare. In questo articolo ripassiamo il tema con un taglio clinico, senza dosaggi.
Che cosa sono gli antipiretici e come funziona la febbre
Per capire gli antipiretici bisogna partire dalla fisiopatologia della febbre. La febbre è un innalzamento regolato del set-point termico ipotalamico. Agenti esogeni, come componenti batterici e virali, stimolano la produzione di citochine pirogene endogene (interleuchina 1, interleuchina 6, TNF-alfa). Queste agiscono a livello dell’area preottica dell’ipotalamo inducendo l’enzima ciclossigenasi-2 e la sintesi di prostaglandina E2, che innalza il set-point. L’organismo percepisce allora la temperatura normale come “fredda” e mette in atto vasocostrizione cutanea, brivido e comportamenti di conservazione del calore finché la temperatura non raggiunge il nuovo valore.
Gli antipiretici agiscono proprio qui: inibendo la sintesi centrale di prostaglandine riportano il set-point verso la norma, e l’organismo disperde il calore in eccesso con vasodilatazione e sudorazione. Da questo discende un concetto fondamentale per i quiz: gli antipiretici sono efficaci nella febbre, in cui il set-point è alterato, ma non nell’ipertermia, in cui il set-point è normale e la temperatura sale perché la produzione di calore supera la dispersione o la dispersione è compromessa. Nel colpo di calore, nell’ipertermia maligna, nella sindrome neurolettica maligna o nella sindrome serotoninergica il paracetamolo non serve, e la terapia si basa sul raffreddamento fisico e sul trattamento della causa.
Quando trattare la febbre
La febbre non è di per sé una malattia ma una risposta adattativa, che in molti casi favorisce la difesa contro i patogeni. Per questo lo scopo degli antipiretici non è “normalizzare il numero” sul termometro, bensì migliorare il benessere del paziente e ridurre il disagio. Le principali linee guida pediatriche ribadiscono che nel bambino febbrile si tratta il malessere, non la temperatura in sé, e che non ha senso svegliare un bambino che dorme per somministrare un antipiretico.
Esistono situazioni in cui il controllo della temperatura ha un razionale più forte: pazienti con riserva cardiorespiratoria limitata, in cui l’aumento del consumo di ossigeno e della frequenza cardiaca indotto dalla febbre può scompensare una cardiopatia o una broncopneumopatia; pazienti con danno neurologico acuto, come ictus, trauma cranico o post-arresto cardiaco, nei quali l’ipertermia peggiora la prognosi; donne in gravidanza, soprattutto nelle prime fasi. Anche in questi casi l’obiettivo è evitare la febbre elevata, non raggiungere valori a ogni costo normali.
Un punto molto chiesto riguarda le convulsioni febbrili: gli antipiretici non prevengono le recidive di convulsioni febbrili e non vanno presentati alle famiglie come tali. Possono migliorare il comfort del bambino, ma la prevenzione delle crisi non è un’indicazione. Ancora, trattare sistematicamente la febbre può mascherare l’andamento della curva termica, che ha valore diagnostico, per esempio nella febbre di origine sconosciuta.
Paracetamolo: il primo degli antipiretici
Il paracetamolo è un analgesico e antipiretico con attività antinfiammatoria periferica trascurabile. Il suo meccanismo non è del tutto chiarito: si ritiene che inibisca la ciclossigenasi prevalentemente a livello centrale, dove l’ambiente ha un basso tono ossidativo, mentre in periferia, nei tessuti infiammati ricchi di perossidi, l’inibizione è scarsa. Sono stati descritti anche effetti sul sistema serotoninergico e cannabinoide. Non ha effetti antiaggreganti significativi, non danneggia la mucosa gastrica e non ha l’impatto renale tipico dei FANS.
Per questo profilo è l’antipiretico di prima scelta in molte situazioni: in gravidanza (con uso alla minima dose efficace e per il tempo necessario), nel paziente con ulcera peptica o rischio emorragico, nel paziente in terapia anticoagulante, nell’insufficienza renale, nell’asmatico sensibile all’aspirina, nel bambino. Il limite principale è l’epatotossicità da sovradosaggio. In condizioni normali una piccola quota del farmaco viene trasformata dal citocromo P450 nel metabolita reattivo NAPQI, subito coniugato con il glutatione. In caso di sovradosaggio il glutatione si esaurisce e il NAPQI provoca necrosi epatocellulare centrolobulare. Il rischio aumenta nei soggetti con deplezione di glutatione o induzione enzimatica: alcolismo cronico, malnutrizione, digiuno prolungato, alcuni farmaci induttori. L’antidoto è la N-acetilcisteina, che ricostituisce il glutatione; i dettagli sono nella scheda sull’intossicazione da paracetamolo.
FANS come antipiretici: ibuprofene e acido acetilsalicilico
I FANS inibiscono le ciclossigenasi COX-1 e COX-2 sia a livello centrale sia periferico, per cui oltre all’effetto antipiretico e analgesico hanno un’azione antinfiammatoria. L’ibuprofene è il FANS più usato come antipiretico, anche in età pediatrica, dove rappresenta l’alternativa al paracetamolo. Gli effetti collaterali sono quelli tipici della classe: danno gastrointestinale con dispepsia, ulcere e sanguinamenti; riduzione del flusso renale mediato dalle prostaglandine, con possibile danno renale acuto soprattutto nel paziente disidratato, anziano o in terapia con diuretici, ACE-inibitori o sartani; ritenzione idrosalina con peggioramento di ipertensione e scompenso; broncospasmo nei soggetti con malattia respiratoria esacerbata dall’aspirina; aumento del rischio cardiovascolare trombotico con alcune molecole.
Nel bambino disidratato, per esempio con gastroenterite con vomito e diarrea, l’ibuprofene va evitato per il rischio renale. È sconsigliato anche nella varicella, per l’associazione segnalata con infezioni cutanee gravi. In gravidanza i FANS vanno evitati, in particolare nel terzo trimestre, per il rischio di chiusura prematura del dotto arterioso e di oligoidramnios.
L’acido acetilsalicilico è un inibitore irreversibile delle COX. Come antipiretico è oggi poco usato nell’adulto e controindicato nel bambino e nell’adolescente con infezioni virali, per il rischio di sindrome di Reye: un’encefalopatia acuta con steatosi epatica microvescicolare, descritta soprattutto dopo influenza e varicella. Fa eccezione la malattia di Kawasaki, in cui l’aspirina ha un’indicazione specifica sotto controllo specialistico.
Controindicazioni, associazioni e metamizolo
L’alternanza o la combinazione di paracetamolo e ibuprofene nel bambino febbrile non è raccomandata di routine dalle linee guida pediatriche, perché aumenta il rischio di errori di somministrazione senza un beneficio clinico chiaro sul benessere. È una domanda frequente e la risposta corretta è la monoterapia, con passaggio all’altro farmaco solo se il primo non è efficace. Un’altra trappola riguarda i metodi fisici: spugnature con acqua fredda o, peggio, frizioni con alcol non sono raccomandate nella febbre, perché provocano vasocostrizione e brivido e l’alcol può essere assorbito; il raffreddamento fisico è invece la terapia dell’ipertermia.
Il metamizolo è un antipiretico e analgesico potente usato in alcuni paesi, incluso l’Italia, ma non disponibile in altri a causa del rischio di agranulocitosi, una reazione rara ma potenzialmente mortale, e di ipotensione dopo somministrazione endovenosa rapida. Ai quiz si ricorda proprio per l’agranulocitosi. I corticosteroidi riducono la febbre ma non sono antipiretici nel senso proprio e non vanno usati per questo scopo, perché mascherano i segni di infezione.
Come cadono gli antipiretici al concorso
Le domande sugli antipiretici seguono schemi ricorrenti. Il primo è la distinzione fra febbre e ipertermia: nel colpo di calore o nella sindrome neurolettica maligna gli antipiretici sono inefficaci. Il secondo riguarda la scelta del farmaco in popolazioni speciali: paracetamolo in gravidanza, nell’ulcera, nel paziente anticoagulato e nell’asma da aspirina; niente aspirina nel bambino per la sindrome di Reye; niente ibuprofene nel bambino disidratato o con varicella. Il terzo è l’epatotossicità del paracetamolo, con il metabolita NAPQI, il ruolo del glutatione e l’antidoto N-acetilcisteina. Il quarto riguarda le convulsioni febbrili e il principio che gli antipiretici non le prevengono.
Gli errori più frequenti sono attribuire al paracetamolo un effetto antinfiammatorio rilevante, pensare che vada trattata ogni temperatura sopra una soglia fissa, e raccomandare l’alternanza sistematica dei farmaci. Per mettersi alla prova su casi clinici con spiegazione delle risposte sono utili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
Gli antipiretici abbassano il set-point ipotalamico inibendo la sintesi di prostaglandina E2, per cui funzionano nella febbre ma non nell’ipertermia. Si usano per migliorare il benessere del paziente, non per inseguire un valore del termometro. Il paracetamolo è la scelta più versatile e sicura in gravidanza, nell’ulcera e nell’anticoagulato, ma è epatotossico in sovradosaggio. L’ibuprofene è l’alternativa, con rischio gastrointestinale e renale, da evitare nel bambino disidratato. L’aspirina non si usa come antipiretico nel bambino per la sindrome di Reye. Gli antipiretici non prevengono le convulsioni febbrili.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.