Concorso SSM

Actinomicosi: granuli di zolfo e terapia per il concorso SSM

1 Ottobre 2026 · Mario Lomele

L’actinomicosi è un’infezione batterica cronica, suppurativa e granulomatosa, che si fa riconoscere per la tendenza a propagarsi attraverso i piani anatomici formando fistole che drenano i caratteristici granuli di zolfo. Per il Concorso SSM è un argomento piccolo ma ad alta resa: le domande ruotano attorno alla sede cervico-facciale dopo un’estrazione dentaria, alla massa pelvica nella donna portatrice di dispositivo intrauterino e alla terapia con penicillina ad alte dosi e per lunghi periodi.

Che cos’è l’actinomicosi

L’actinomicosi è causata da batteri del genere Actinomyces, il più noto dei quali è Actinomyces israelii. Sono bacilli Gram-positivi filamentosi e ramificati, anaerobi o microaerofili, non acido-resistenti. A differenza della Nocardia, che vive nell’ambiente, gli Actinomyces sono commensali endogeni: fanno parte della normale flora del cavo orale, in particolare delle cripte tonsillari e della placca dentale, e sono presenti anche nel tratto gastrointestinale e nell’apparato genitale femminile.

Il nome evoca un fungo (per secoli si è pensato fosse una micosi, e la desinenza è rimasta), ma si tratta di un batterio vero e proprio. Questo è il primo concetto che i quiz cercano di mettere alla prova: gli antimicotici non hanno alcun ruolo nella terapia. Nelle lesioni l’Actinomyces è quasi sempre accompagnato da altri batteri della flora mista, aerobi e anaerobi, che contribuiscono al danno tissutale e possono influenzare la scelta antibiotica iniziale.

Patogenesi e trasmissione

Non esiste trasmissione da persona a persona in senso epidemiologico: l’infezione è endogena. Il batterio, normalmente innocuo, diventa patogeno quando supera una barriera mucosa danneggiata e trova un ambiente a bassa tensione di ossigeno, come un tessuto necrotico o traumatizzato. I fattori predisponenti classici sono la scarsa igiene orale, le carie e le parodontopatie, le estrazioni dentarie, i traumi del volto, la chirurgia o la radioterapia del distretto testa-collo, l’aspirazione di materiale orofaringeo, la chirurgia addominale o la perforazione di un viscere, e la presenza prolungata di un dispositivo intrauterino.

Una volta penetrato, l’Actinomyces genera una reazione infiammatoria che alterna aree di suppurazione a una intensa fibrosi. La caratteristica peculiare è che l’infezione ignora i confini anatomici: non segue le stazioni linfatiche ma si estende per contiguità attraverso fasce, muscoli e perfino osso, scavando tragitti fistolosi verso la cute. La diffusione linfatica è rara, e questo spiega perché la linfoadenopatia regionale non sia un segno tipico.

Le forme cliniche

Forma cervico-facciale

È la più frequente. Si presenta tipicamente come una tumefazione dura, lignea, poco dolente, all’angolo della mandibola o nella regione sottomandibolare, spesso settimane dopo un’estrazione dentaria o un’infezione odontogena. La cute sovrastante può assumere un colorito rosso-violaceo; con il tempo compaiono fistole che drenano un pus contenente granuli giallastri, i cosiddetti granuli di zolfo, che non contengono zolfo ma sono aggregati di filamenti batterici. Il trisma può essere presente se è coinvolta la muscolatura masticatoria. L’aspetto duro e infiltrante può simulare una neoplasia, per esempio un carcinoma del distretto testa-collo o un linfoma, e il dubbio si risolve con l’istologia.

Forma toracica

Deriva in genere dall’aspirazione di secrezioni orofaringee. Si manifesta con un quadro subacuto di febbre, tosse, calo di peso e talvolta emottisi, con un consolidamento o una massa polmonare che può estendersi alla pleura e alla parete toracica, fino a creare fistole cutanee o erosioni costali. Proprio l’attraversamento della scissura e della parete è un indizio prezioso, poiché poche altre patologie si comportano così. La diagnosi differenziale comprende la tubercolosi e il carcinoma polmonare.

Forma addominale e pelvica

La forma addominale segue spesso un’appendicite perforata, un intervento chirurgico o un trauma, e localizza volentieri nella regione ileo-cecale, con una massa che può essere scambiata per un tumore del colon o per una malattia infiammatoria intestinale. La forma pelvica è tipica della donna con dispositivo intrauterino mantenuto a lungo: si presenta con dolore pelvico, perdite vaginali, febbricola e una massa annessiale o un ascesso tubo-ovarico. Entra quindi nella diagnosi differenziale della malattia infiammatoria pelvica, ma con un decorso più indolente e una tendenza alla formazione di masse e fistole.

Altre localizzazioni

Sono possibili forme del sistema nervoso centrale, con ascessi cerebrali, forme ossee con osteomielite (in particolare della mandibola) e forme disseminate, più rare. La localizzazione mandibolare va distinta dall’osteomielite batterica comune e dall’osteonecrosi da farmaci.

Diagnosi dell’actinomicosi

Il sospetto clinico è fondamentale, perché l’actinomicosi viene spesso scambiata per un tumore e diagnosticata solo dopo un esame istologico. Il riscontro dei granuli di zolfo nel pus o nel tessuto è molto suggestivo: al microscopio appaiono come aggregati di filamenti ramificati disposti a raggiera, circondati da neutrofili, con un’immagine detta a raggio di sole. La colorazione di Gram mostra filamenti Gram-positivi ramificati; la colorazione acido-resistente è negativa, a differenza della Nocardia.

La coltura richiede condizioni anaerobie e tempi lunghi, ed è spesso negativa, sia per la difficoltà di crescita sia per una precedente terapia antibiotica. Va quindi comunicato al laboratorio il sospetto. L’imaging (TC o risonanza) documenta l’estensione dell’infiltrato attraverso i piani tissutali, le raccolte e l’eventuale coinvolgimento osseo, ma non è specifico. Gli esami di laboratorio mostrano un aumento degli indici di flogosi, come PCR e VES, e talvolta una leucocitosi lieve.

Terapia: penicillina ad alte dosi, a lungo

Il farmaco di scelta è la penicillina, inizialmente per via endovenosa ad alte dosi, seguita da un lungo trattamento orale con penicillina V o amoxicillina. La durata è il dato cruciale: nelle forme estese la terapia si prolunga per mesi, spesso da sei a dodici, perché la fibrosi densa ostacola la penetrazione del farmaco e le recidive sono frequenti con cicli brevi. Nelle forme cervico-facciali limitate e ben drenate si possono usare durate più contenute, ma comunque prolungate rispetto a un’infezione batterica comune. Per il ripasso della classe farmacologica è utile la scheda sugli antibiotici beta-lattamici.

Nei pazienti allergici alla penicillina si utilizzano alternative come doxiciclina, macrolidi o clindamicina. La chirurgia ha un ruolo complementare: drenaggio degli ascessi, escissione dei tragitti fistolosi e resezione del tessuto necrotico, in particolare quando la risposta alla terapia medica è lenta. Nelle donne con forma pelvica è indicata la rimozione del dispositivo intrauterino. È importante sottolineare che il solo riscontro di organismi simili all’Actinomyces in un Pap test di una donna asintomatica portatrice di dispositivo non equivale a una diagnosi di malattia e non impone automaticamente terapia o rimozione: conta la clinica.

Actinomicosi e nocardiosi a confronto

Come cade l’actinomicosi al concorso

Al Concorso SSM l’actinomicosi viene proposta quasi sempre come caso clinico. Il paziente tipo è un adulto con cattiva igiene orale che, qualche settimana dopo un’estrazione dentaria, sviluppa una tumefazione dura alla mandibola con una fistola cutanea che drena materiale con piccoli granuli gialli. In alternativa, la domanda descrive una donna con dispositivo intrauterino in sede da molti anni e una massa pelvica che simula un tumore ovarico. Le richieste ricorrenti riguardano l’agente eziologico, l’aspetto microscopico dei granuli, la terapia di prima scelta e la sua durata.

Un formato frequente è il quiz di confronto, che chiede quale caratteristica distingue Actinomyces da Nocardia: la risposta corretta si trova quasi sempre nell’anaerobiosi, nella negatività all’acido-resistenza o nella terapia con penicillina. Per abituarsi a questi scenari e alla loro formulazione conviene esercitarsi con le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia, dove ogni distrattore viene spiegato.

Errori tipici ai quiz

L’errore più comune è considerare l’actinomicosi una micosi e scegliere un antifungino, ingannati dal nome. Il secondo è proporre una terapia breve, di sette o dieci giorni, sufficiente per un ascesso dentario comune ma non per questa infezione. Il terzo è attribuire all’actinomicosi una diffusione linfatica con linfoadenopatie satelliti come segno cardine: la diffusione è per contiguità e attraversa i piani anatomici. Un altro tranello è confondere i granuli di zolfo con un reperto chimico: sono colonie batteriche, non cristalli. Infine, attenzione a non trattare automaticamente un reperto citologico occasionale in una donna asintomatica: la decisione dipende dal quadro clinico.

In sintesi

L’actinomicosi è un’infezione endogena cronica da Actinomyces israelii e specie affini, batteri Gram-positivi filamentosi, anaerobi e non acido-resistenti, commensali di bocca, intestino e genitali femminili. Si sviluppa dopo una lesione della mucosa e si estende per contiguità attraverso i piani tissutali, formando masse dure che simulano tumori e fistole che drenano granuli di zolfo. Le forme principali sono quella cervico-facciale dopo procedure dentarie, quella toracica da aspirazione e quella addominale o pelvica, quest’ultima legata ai dispositivi intrauterini. La diagnosi è istologica e microbiologica, con coltura anaerobia spesso difficile. La terapia si basa sulla penicillina ad alte dosi per mesi, con la chirurgia come supporto. Al concorso, ricordate la triade di estrazione dentaria, massa lignea e fistola con granuli, e la contrapposizione con la nocardiosi.

Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.

← Torna a tutte le notizie