Piede cavo: cause neurologiche, clinica e terapia
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il piede cavo è una deformità caratterizzata da un’altezza eccessiva dell’arco longitudinale mediale, che non si appiattisce sotto carico. È l’opposto del piede piatto e, a differenza di quest’ultimo, molto spesso non è una semplice variante costituzionale: in una quota rilevante dei casi, soprattutto quando è bilaterale e progressivo, nasconde una malattia neurologica. Per questo al Concorso SSM il piede cavo è un argomento in cui l’ortopedia incontra la neurologia: riconoscerlo significa saper chiedere l’esame giusto e pensare alla causa, non solo alla forma del piede.
Che cos’è il piede cavo
Il piede cavo è un piede con volta plantare accentuata, nel quale il carico si concentra sul tallone e sull’avampiede, lasciando poco o nulla dell’appoggio intermedio. Nella forma più comune, detta cavo-varo, all’aumento dell’arco si associano la flessione plantare del primo metatarso, che si “abbassa” rispetto agli altri, e il varismo del retropiede, cioè la deviazione del calcagno verso l’interno. Il meccanismo è spesso descritto come “guidato dall’avampiede”: il primo raggio plantarizzato costringe il retropiede, al momento dell’appoggio, a ruotare in varo per permettere al bordo laterale di toccare terra.
Si distinguono altre varianti in base alla sede dell’apice della deformità e al ruolo del calcagno: il piede cavo-varo, il piede cavo con calcagno verticale (talo), tipico di alcune paralisi del tricipite, e forme più rare con equinismo. Per lo studio d’esame è sufficiente conoscere bene il cavo-varo, che è di gran lunga il più frequente.
Eziopatogenesi: cercare sempre la causa
La regola d’oro è che un piede cavo, specie se bilaterale e progressivo, va considerato neurologico fino a prova contraria. Lo squilibrio muscolare è il meccanismo alla base: quando alcuni muscoli si indeboliscono e i loro antagonisti mantengono la forza, il piede si deforma. Nella malattia di Charcot-Marie-Tooth, la causa neurologica più importante da ricordare, l’indebolimento precoce del tibiale anteriore e del peroneo breve, con conservazione relativa del peroneo lungo e del tibiale posteriore, porta alla plantarizzazione del primo metatarso e al varismo del retropiede, mentre la debolezza degli intrinseci produce le dita ad artiglio.
Altre cause neurologiche comprendono l’atassia di Friedreich, la paralisi cerebrale infantile, la spina bifida e il disrafismo spinale occulto, la siringomielia, i tumori midollari, gli esiti di poliomielite e le distrofie muscolari. Il cavo unilaterale deve far pensare in particolare a una lesione midollare o a una lesione nervosa periferica. Fra le cause non neurologiche si trovano gli esiti di piede torto congenito trattato, gli esiti traumatici (fratture del talo, sindromi compartimentali, ustioni) e le forme idiopatiche, generalmente lievi, non progressive e spesso familiari.
Clinica del piede cavo
Il paziente può essere asintomatico per anni oppure riferire dolore e fatica. Il carico concentrato sulle teste metatarsali provoca metatarsalgia e callosità plantari, in particolare sotto la prima e la quinta testa; l’appoggio sul bordo laterale causa callosità sotto la base del quinto metatarso e predispone alle distorsioni di caviglia ricorrenti in inversione, che sono un sintomo molto tipico. L’instabilità laterale cronica, la tendinopatia dei peronei, la fascite plantare per la tensione della fascia e le fratture da stress del quinto metatarso sono complicanze frequenti. Le dita ad artiglio sfregano sulla scarpa e il paziente fatica a trovare calzature comode.
All’esame obiettivo si osservano dall’interno l’arco accentuato e, da dietro, il calcagno in varo; guardando il paziente di fronte si può notare il “segno del tallone che fa capolino” (peek-a-boo), cioè la parte mediale del tallone visibile oltre l’avampiede. Il test dei blocchi di Coleman è il test fondamentale: si fa appoggiare il paziente su un rialzo sotto il tallone e il bordo laterale del piede, lasciando libero di scendere il primo metatarso; se il varo del retropiede si corregge, la deformità del retropiede è flessibile e guidata dall’avampiede, se non si corregge è rigida. Nessun esame del piede cavo è completo senza un esame neurologico: forza dei singoli muscoli, riflessi osteotendinei (spesso ridotti o assenti nelle neuropatie), sensibilità, trofismo dei polpacci (gambe “a bottiglia rovesciata” nella Charcot-Marie-Tooth), esame della colonna e della cute lombosacrale alla ricerca di segni di disrafismo e anamnesi familiare.
Imaging, esami neurologici e classificazioni
La radiografia dei piedi sotto carico, in proiezioni laterale e dorso-plantare, quantifica la deformità con angoli che misurano l’altezza dell’arco e la posizione del primo metatarso e del calcagno, e mostra l’eventuale artrosi. Una proiezione del retropiede valuta il varo del calcagno. La TC serve nella pianificazione chirurgica delle forme complesse, la risonanza del piede per le lesioni tendinee e ossee associate.
Il passaggio decisivo, però, è spesso neurologico: in presenza di un piede cavo bilaterale, progressivo o associato a deficit, si richiedono l’elettromiografia con studio della conduzione nervosa, che distingue le neuropatie demielinizzanti da quelle assonali, e la risonanza magnetica della colonna e dell’encefalo quando si sospetta una lesione centrale o midollare. Il test genetico conferma molte forme di Charcot-Marie-Tooth. Le classificazioni del piede cavo si basano sull’eziologia (neurologica, congenita, traumatica, idiopatica), sulla sede della deformità e sulla sua flessibilità, che è il dato più importante per il trattamento.
Trattamento conservativo
Nelle forme lievi, flessibili o poco sintomatiche si parte dalla terapia conservativa. Il plantare su misura deve accogliere il piede, distribuire il carico e, nel cavo-varo flessibile, includere uno scarico sotto la prima testa metatarsale e un cuneo laterale che aiuta a correggere il varo; le calzature devono avere una tomaia alta e ampia per le dita ad artiglio. Lo stretching della fascia plantare e del tricipite, il rinforzo dei peronei e la rieducazione propriocettiva riducono le distorsioni di caviglia. Nelle forme neurologiche con debolezza dei flessori dorsali si usano ortesi caviglia-piede per il piede cadente. I FANS si impiegano per brevi periodi nelle complicanze dolorose come tendinopatie e metatarsalgia. È importante sapere che il trattamento conservativo non corregge la deformità e, nelle forme neurologiche progressive, la deformità tende comunque a peggiorare.
Trattamento chirurgico
La chirurgia è indicata nelle deformità sintomatiche resistenti alla terapia conservativa e nelle forme progressive. Il principio è ottenere un piede plantigrado, stabile e bilanciato dal punto di vista muscolare, correggendo nel modo più conservativo possibile. Nelle forme flessibili si associano interventi sui tessuti molli e osteotomie: il rilascio della fascia plantare, l’osteotomia di dorsiflessione del primo metatarso, l’osteotomia di valgizzazione del calcagno, e i trasferimenti tendinei per riequilibrare le forze, per esempio dal peroneo lungo al peroneo breve o il trasferimento del tibiale posteriore sul dorso del piede nel piede cadente. Le dita ad artiglio vengono corrette con trasferimenti tendinei o artrodesi delle interfalangee. Nelle deformità rigide e artrosiche dell’adulto si ricorre ad artrodesi, fino alla triplice artrodesi del retropiede, che però sacrifica il movimento e sovraccarica le articolazioni vicine ed è quindi riservata ai casi più gravi. La gestione chirurgica del piede cavo rientra fra le competenze sviluppate nella specializzazione in ortopedia e traumatologia, spesso in collaborazione con il neurologo.
Diagnosi differenziale ed errori tipici
Il piede cavo va distinto dal piede piatto, che ha il problema opposto, e dalla semplice volta alta fisiologica, che è stabile, asintomatica e non progressiva. Le distorsioni di caviglia ricorrenti in un paziente con piede cavo non vanno trattate solo come instabilità legamentosa, perché la causa è il varo del retropiede: ricostruire il legamento senza correggere la deformità espone a recidiva. Il piede cavo unilaterale in un bambino non va considerato idiopatico senza aver escluso una lesione midollare.
Gli errori tipici sono non eseguire l’esame neurologico, non richiedere l’elettromiografia in un piede cavo bilaterale con dita ad artiglio, confondere un retropiede varo flessibile con uno rigido perché non si esegue il test di Coleman, e pensare che il plantare corregga la deformità nelle forme progressive.
Come cade il piede cavo al concorso
Al Concorso SSM il piede cavo compare quasi sempre come porta d’ingresso per una domanda di neurologia o di diagnosi differenziale. Lo scenario classico è un adolescente o giovane adulto con piedi cavi bilaterali, dita ad artiglio, distorsioni di caviglia frequenti, ipotrofia distale dei polpacci e riflessi achillei assenti, spesso con familiarità: la risposta attesa è la malattia di Charcot-Marie-Tooth e l’esame successivo è l’elettromiografia. Altre varianti presentano piede cavo e atassia con cardiomiopatia (atassia di Friedreich), piede cavo unilaterale con segni cutanei lombosacrali (disrafismo) o domande sul test di Coleman e sul principio del trattamento chirurgico.
Per allenarsi a riconoscere questi quadri sotto pressione di tempo, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia permettono di vedere i casi nella forma tipica del concorso, con il ragionamento spiegato. Studiare il piede cavo in parallelo con il piede piatto e le neuropatie ereditarie aiuta a non dimenticare il collegamento con la neurologia.
In sintesi
Il piede cavo è una deformità con arco longitudinale accentuato, nella forma più comune cavo-varo con primo metatarso plantarizzato e retropiede in varo. Spesso è di origine neurologica, soprattutto se bilaterale e progressivo: la causa principale da ricordare è la malattia di Charcot-Marie-Tooth, ma rientrano anche atassia di Friedreich, paralisi cerebrale, disrafismi e lesioni midollari. Si manifesta con metatarsalgia, callosità, distorsioni di caviglia ricorrenti e dita ad artiglio. Il test di Coleman valuta la flessibilità del retropiede e l’esame neurologico con elettromiografia è indispensabile. La terapia va da plantari e ortesi fino a osteotomie, trasferimenti tendinei e artrodesi nelle forme rigide.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.