Blocco AV di secondo grado: Mobitz I e Mobitz II
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
Il blocco AV di secondo grado è un disturbo della conduzione atrioventricolare in cui alcuni impulsi atriali raggiungono i ventricoli e altri no: all’ECG compaiono onde P non seguite da un complesso QRS, alternate a battiti condotti normalmente. È uno degli argomenti di elettrofisiologia più amati dagli estensori dei quesiti, perché la distinzione fra le sue varianti, Mobitz I (Wenckebach) e Mobitz II, ha conseguenze cliniche molto diverse e si presta a domande sia di lettura del tracciato sia di gestione.
Vediamo il tema con il taglio del Concorso Nazionale SSM: definizione, meccanismi, ECG, cause, clinica, diagnosi, indicazioni terapeutiche generali, complicanze e trappole frequenti.
Che cos’è il blocco AV di secondo grado
Si parla di blocco AV di secondo grado quando la conduzione atrioventricolare è intermittente: una parte delle onde P viene condotta ai ventricoli, un’altra parte si blocca. Il rapporto fra onde P e QRS è quindi maggiore di 1:1, ma esiste ancora una relazione fra atri e ventricoli, a differenza del terzo grado in cui la dissociazione è completa. All’interno della famiglia dei blocchi atrioventricolari il secondo grado occupa una posizione intermedia, e la sua prognosi dipende quasi interamente dal tipo e dalla sede del blocco.
La classificazione classica distingue il tipo Mobitz I, detto anche periodismo di Luciani-Wenckebach, il tipo Mobitz II, il blocco 2:1 e il blocco avanzato o di alto grado, in cui due o più onde P consecutive non vengono condotte.
Meccanismo: nodo AV contro sistema His-Purkinje
Il Mobitz I è nella grande maggioranza dei casi un blocco nodale. Il nodo AV ha una conduzione decrementale: più impulsi riceve in rapida successione, più rallenta. Nel Wenckebach ogni battito trova il nodo un po’ meno pronto del precedente, il ritardo cresce finché un impulso cade nel periodo refrattario e non passa. La pausa che ne segue permette al nodo di recuperare e il ciclo ricomincia.
Il Mobitz II, invece, è tipicamente infranodale, cioè localizzato nel fascio di His o nelle branche. Il tessuto His-Purkinje funziona in modo “tutto o nulla”: conduce con un tempo pressoché fisso oppure non conduce affatto. Per questo nel Mobitz II il PR dei battiti condotti è costante e il blocco compare all’improvviso. Spesso coesiste un QRS largo, espressione di malattia delle branche, e un blocco di branca associato è un indizio forte di sede infranodale.
ECG del Mobitz I e del Mobitz II
Nel Mobitz I il tracciato mostra un allungamento progressivo del PR battito dopo battito, fino a un’onda P non seguita da QRS. Dopo la pausa il PR si accorcia di nuovo. Un dettaglio meno noto: l’incremento del PR è maggiore fra il primo e il secondo battito del ciclo e poi si riduce, per cui gli intervalli RR tendono ad accorciarsi progressivamente prima della pausa. La pausa che contiene la P bloccata è inferiore al doppio del ciclo precedente. Il risultato visivo è un “raggruppamento” dei battiti.
Nel Mobitz II il PR dei battiti condotti è costante, normale o lievemente allungato, e improvvisamente un’onda P non viene condotta senza alcun preavviso. Il PR del battito che segue la pausa è uguale a quello prima della pausa: questo è il criterio più affidabile per distinguerlo dal Wenckebach. Il QRS è spesso largo.
Il blocco 2:1 è un caso particolare: una P sì e una no viene condotta, e non è possibile osservare due PR consecutivi per capire se si allungano. Il tipo non si può quindi stabilire dal solo tracciato; si cercano indizi come la larghezza del QRS, la risposta all’atropina o allo sforzo e la presenza di cicli Wenckebach in altri momenti della registrazione. Chi vuole consolidare la misura degli intervalli può rivedere il metodo in come leggere un ECG.
Cause e contesto clinico
Il Mobitz I può essere del tutto fisiologico nei giovani, negli atleti e durante il sonno, quando prevale il tono vagale. È frequente anche in corso di terapia con farmaci che deprimono il nodo AV, come beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici, digossina e amiodarone. Nell’infarto miocardico inferiore il Wenckebach è comune e generalmente transitorio.
Il Mobitz II riconosce più spesso cause strutturali: malattia degenerativa fibrocalcifica del sistema di conduzione, infarto anteriore esteso con necrosi del setto, cardiomiopatie, malattie infiltrative come sarcoidosi e amiloidosi, esiti di chirurgia cardiaca o di procedure transcatetere sulla valvola aortica, miocarditi. Anche i disturbi elettrolitici, in particolare l’iperkaliemia, e alcune infezioni come la malattia di Lyme vanno sempre considerati.
Clinica
I sintomi dipendono dalla frequenza ventricolare risultante e dalla stabilità del ritmo. Il Wenckebach con poche P bloccate è spesso asintomatico o dà al massimo la sensazione di un “battito mancato”. Quando i battiti bloccati sono numerosi compaiono astenia, ridotta tolleranza allo sforzo, vertigini. Nel Mobitz II e nei blocchi avanzati il rischio maggiore è la comparsa improvvisa di asistolia ventricolare prolungata o di blocco completo, con lipotimia o sincope tipo Adams-Stokes, talvolta senza prodromi. Nei pazienti con disfunzione ventricolare la bradicardia può peggiorare un quadro di scompenso cardiaco.
Diagnosi
La diagnosi si basa sull’ECG a 12 derivazioni e sul monitoraggio prolungato. Il Holter permette di correlare sintomi e ritmo e di cogliere blocchi intermittenti; il loop recorder impiantabile è utile quando i sintomi sono rari. Le manovre che modificano il tono autonomico aiutano a localizzare il blocco: un blocco nodale tende a migliorare con atropina o esercizio e a peggiorare con le manovre vagali; un blocco infranodale tende al contrario a peggiorare con l’aumento della frequenza atriale, perché il tessuto His-Purkinje riceve più impulsi di quanti ne possa condurre. Lo studio elettrofisiologico, registrando l’elettrogramma hissiano, distingue con certezza il blocco sopra-hissiano da quello intra- o sotto-hissiano.
Completano l’inquadramento elettroliti, ecocardiogramma, revisione dei farmaci ed eventuali esami mirati alle cause infiltrative o infiammatorie.
Terapia e indicazioni generali
Il Wenckebach asintomatico, specie se legato a tono vagale o farmaci, non richiede in genere trattamento specifico oltre alla correzione delle cause reversibili. Se il paziente è sintomatico e la causa non è reversibile, si valuta il pacing.
Il Mobitz II, il blocco avanzato e il 2:1 con caratteristiche infranodali hanno invece un’indicazione generale all’impianto di pacemaker definitivo anche in assenza di sintomi, una volta escluse le cause reversibili, per l’elevato rischio di progressione. In acuto, nel paziente instabile, si utilizzano i farmaci cronotropi secondo i protocolli di supporto avanzato e il pacing temporaneo transcutaneo o transvenoso come ponte. È un concetto che compare spesso nei quesiti: l’atropina agisce sul nodo, per cui è poco efficace o può addirittura peggiorare la conduzione nei blocchi infranodali, aumentando la frequenza atriale senza migliorare la conduzione distale.
Complicanze ed errori tipici
La complicanza più importante è la progressione verso il blocco atrioventricolare completo, rara nel Wenckebach nodale e frequente nel Mobitz II. Nell’infarto anteriore la comparsa di un Mobitz II indica necrosi estesa e prognosi peggiore rispetto al Wenckebach dell’infarto inferiore.
Gli errori tipici sono: classificare come Mobitz I o II un blocco 2:1, che invece non è tipizzabile dal solo tracciato; scambiare le extrasistoli atriali bloccate per un blocco AV (la P prematura cade nel periodo refrattario e non viene condotta, ma il ritmo atriale non è regolare); dimenticare che nel Mobitz I il PR post-pausa si accorcia; considerare l’atropina risolutiva in ogni bradicardia da blocco.
Come cade il blocco AV di secondo grado al concorso
Nei quesiti il blocco AV di secondo grado compare quasi sempre come descrizione del tracciato: “PR progressivamente allungato fino a un’onda P non condotta” porta al Mobitz I; “PR costante con improvvisa P non condotta e QRS largo” porta al Mobitz II. Il secondo filone riguarda la gestione: Mobitz II asintomatico in un anziano senza cause reversibili, risposta corretta pacemaker definitivo; Wenckebach notturno in un giovane sportivo, risposta corretta nessun trattamento. Il terzo filone è il contesto ischemico, con la classica contrapposizione fra infarto inferiore (nodale, transitorio) e infarto anteriore (infranodale, prognosi peggiore).
Per fissare questi schemi conviene allenarsi con casi e tracciati; le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia propongono confronti fra le diverse varianti con spiegazione di ogni distrattore. È utile anche ripassare insieme il blocco AV di primo grado e la malattia del nodo del seno, che entrano spesso negli stessi quesiti di diagnosi differenziale delle bradiaritmie.
In sintesi
Il blocco AV di secondo grado è una conduzione atrioventricolare intermittente con onde P non condotte. Il Mobitz I ha PR progressivamente crescente, sede nodale, decorso spesso benigno e frequente causa vagale o farmacologica. Il Mobitz II ha PR costante, blocco improvviso, sede infranodale, QRS spesso largo e alto rischio di evoluzione verso il blocco completo, con indicazione generale al pacemaker. Il 2:1 non si tipizza dal solo ECG. L’atropina funziona sui blocchi nodali, non su quelli infranodali. Al concorso conta saper leggere la descrizione del PR e collegarla alla sede e alla gestione.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.