Frattura della base cranica: segni, TC e gestione
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La frattura della base cranica è una lesione ossea del pavimento del cranio che, a differenza delle fratture della volta, raramente si vede bene all’esame obiettivo e si riconosce soprattutto da segni indiretti: occhi a procione, segno di Battle, perdita di liquor dal naso o dall’orecchio. Al Concorso SSM è un argomento classico perché combina semeiotica, neuroradiologia e controindicazioni pratiche, come il divieto del sondino nasogastrico. Vediamo come inquadrarla in modo ordinato.
Che cos’è la frattura della base cranica
La base cranica è formata da osso frontale nella sua porzione orbitaria, etmoide, sfenoide, temporale e occipitale, e si suddivide in tre fosse: anteriore, media e posteriore. Una frattura della base cranica è una soluzione di continuo di una o più di queste strutture. Si tratta di una lesione di per sé spesso poco sintomatica, ma importante per ciò che comporta: la vicinanza ai seni paranasali, all’orecchio medio, ai nervi cranici e alle grandi arterie fa sì che la frattura possa aprire una comunicazione fra spazio subaracnoideo e ambiente esterno, o danneggiare strutture nobili.
Va inquadrata nel contesto più ampio del trauma cranico, di cui è un indice di energia elevata: la presenza di una frattura della base deve sempre far cercare lesioni intracraniche associate.
Meccanismo di lesione
Le fratture della base sono di solito il risultato di traumi ad alta energia: incidenti stradali, cadute dall’alto, aggressioni, traumi sportivi gravi. L’impatto può essere diretto sulla regione interessata oppure trasmesso, per esempio da un colpo sulla volta che si propaga lungo le linee di minore resistenza fino alla base, o da un impatto sulla mandibola o sul mento che spinge i condili verso la fossa media. Nel trauma facciale, le fratture del terzo medio del volto possono estendersi alla base anteriore.
La sede della frattura condiziona i segni clinici. Le fratture della fossa anteriore coinvolgono il tetto orbitario e la lamina cribrosa dell’etmoide; quelle della fossa media interessano lo sfenoide e la rocca petrosa del temporale; quelle della fossa posteriore riguardano l’occipitale, con possibile coinvolgimento del forame magno e dei nervi cranici bassi.
Segni clinici da riconoscere
Le fratture della fossa anteriore si manifestano con ecchimosi periorbitaria bilaterale, i cosiddetti occhi a procione, che tipicamente compaiono a distanza di ore dal trauma e non si estendono oltre il margine orbitario, con rinoliquorrea, cioè perdita di liquido cerebrospinale chiaro dal naso, e con anosmia per lesione dei filuzzi olfattivi a livello della lamina cribrosa.
Le fratture della rocca petrosa e della fossa media si manifestano con il segno di Battle, un’ecchimosi della regione mastoidea dietro il padiglione auricolare che compare in genere dopo uno o più giorni, con emotimpano, cioè sangue dietro la membrana timpanica, con otorragia od otoliquorrea se la membrana è lesa, con ipoacusia, vertigini e paralisi del nervo facciale. Le fratture della fossa posteriore possono dare deficit dei nervi cranici bassi e si associano più facilmente a lesioni vascolari e del tronco.
Un dettaglio utile per la pratica e per i quiz è il segno dell’alone: una goccia di sangue misto a liquor su una garza forma una macchia centrale rossa circondata da un alone chiaro. È un indizio suggestivo ma non specifico. La conferma della natura liquorale di una secrezione nasale o auricolare si ottiene con la ricerca della beta-2 transferrina, una proteina presente nel liquor e non nelle secrezioni nasali comuni; la sola misurazione del glucosio è meno affidabile.
Va ricordato che il paziente può avere un livello di coscienza alterato per le lesioni intracraniche associate: la valutazione con la Glasgow Coma Scale e il controllo delle pupille, alla ricerca di anisocoria, fanno parte di ogni rivalutazione.
Diagnosi della frattura della base cranica: il ruolo della TC
La diagnosi si basa sulla clinica e sulla TC. La TC encefalo senza contrasto è l’esame di primo livello nel trauma cranico e, con finestra ossea e ricostruzioni sottili, può mostrare la linea di frattura, la presenza di aria intracranica (pneumoencefalo) e i livelli idroaerei nei seni paranasali o l’opacamento delle cellule mastoidee, tutti segni indiretti di frattura. Per la rocca petrosa si utilizza la TC ad alta risoluzione dell’osso temporale, che permette di studiare la catena ossiculare, il canale del facciale e la capsula otica.
Quando la frattura attraversa il canale carotideo o in presenza di segni neurologici non spiegati, è indicata un’angio-TC per escludere lesioni della carotide interna o delle arterie vertebrali, come dissezioni e pseudoaneurismi. Nelle fistole liquorali persistenti, per localizzare il punto di perdita si usano TC ad alta risoluzione e, in casi selezionati, cisternografia o risonanza magnetica. La TC permette inoltre di riconoscere le lesioni intracraniche associate, come l’ematoma epidurale, l’ematoma subdurale, le contusioni e l’edema con ipertensione endocranica.
Classificazione in termini generali
La prima classificazione è topografica: frattura della fossa anteriore, media o posteriore, con segni clinici diversi per ciascuna sede. Per l’osso temporale si usa tradizionalmente la distinzione fra fratture longitudinali e trasversali rispetto all’asse della rocca. Le longitudinali sono le più frequenti e si associano più spesso a lesioni dell’orecchio medio e a ipoacusia di tipo trasmissivo; le trasversali, meno frequenti, coinvolgono più spesso l’orecchio interno, con ipoacusia neurosensoriale e vertigini, e il nervo facciale.
Le classificazioni più moderne preferiscono distinguere le fratture che risparmiano la capsula otica da quelle che la interessano, perché questa distinzione predice meglio il rischio di danno uditivo, di paralisi facciale e di fistola liquorale. Per il concorso basta conoscere la logica di entrambe.
Gestione: conservativa nella maggior parte dei casi
La maggior parte delle fratture della base cranica non richiede un trattamento chirurgico della frattura in sé. La gestione si concentra sulle lesioni intracraniche associate, sul monitoraggio neurologico e sulle complicanze. In presenza di sospetta frattura della base sono controindicati il sondino nasogastrico e l’intubazione nasotracheale, per il rischio di introdurre il tubo all’interno della cavità cranica attraverso la lamina cribrosa fratturata: si preferiscono la via orogastrica e l’intubazione orotracheale.
Le fistole liquorali tendono nella maggior parte dei casi a chiudersi spontaneamente nel giro di giorni. Nel frattempo si raccomandano riposo con testa sollevata, evitare di soffiarsi il naso, gli sforzi e le manovre di Valsalva, e trattare la tosse e la stitichezza. Se la perdita persiste, si può ricorrere a un drenaggio lombare per ridurre la pressione liquorale e, nei casi che non si risolvono, alla riparazione chirurgica, oggi spesso per via endoscopica endonasale nella fossa anteriore. La profilassi antibiotica di routine nelle fistole liquorali post-traumatiche non è raccomandata dalle evidenze disponibili, mentre la vaccinazione antipneumococcica è considerata nei pazienti con fistola.
La paralisi del facciale a insorgenza immediata e completa fa sospettare una sezione del nervo e può richiedere una valutazione per decompressione o riparazione chirurgica, mentre quella a insorgenza ritardata ha in genere prognosi migliore e si tratta spesso con corticosteroidi. I casi più complessi sono di competenza neurochirurgica e otorinolaringoiatrica, ed è uno dei campi di lavoro tipici della specializzazione in neurochirurgia.
Complicanze
La complicanza infettiva più temuta è la meningite in presenza di fistola liquorale, sostenuta soprattutto dallo pneumococco, che colonizza le vie aeree superiori e risale attraverso la comunicazione. Il rischio aumenta quando la fistola persiste. Febbre, cefalea, rigidità nucale o alterazione della coscienza in un paziente con frattura della base devono far eseguire subito il percorso diagnostico, compreso l’esame del liquor quando indicato e non controindicato.
Altre complicanze sono il pneumoencefalo, che può diventare iperteso, le lesioni dei nervi cranici con anosmia, deficit visivi da lesione del nervo ottico, paralisi del facciale, ipoacusia e vertigini, le lesioni vascolari con dissezione carotidea, fistola carotido-cavernosa ed epistassi massive, e le sequele a lungo termine come la perdita permanente dell’olfatto o dell’udito.
Errori tipici
L’errore più classico è posizionare un sondino nasogastrico in un paziente con occhi a procione o rinoliquorrea. Un altro errore è considerare gli occhi a procione un segno di trauma diretto dell’orbita, quando la loro comparsa bilaterale e ritardata indica una frattura della base anteriore. Si sbaglia anche quando si aspetta il segno di Battle nelle prime ore: è un segno tardivo, e la sua assenza iniziale non esclude la frattura.
Ulteriori errori sono tamponare il naso o il condotto uditivo per fermare una perdita di liquor, prescrivere di routine la profilassi antibiotica, non cercare lesioni vascolari quando la frattura interessa il canale carotideo e dimenticare di indagare l’olfatto e il nervo facciale nell’esame neurologico.
Come cade la frattura della base cranica al concorso
Le domande sulla frattura della base cranica al Concorso SSM ruotano attorno a pochi concetti chiave. Il primo è la semeiotica: un caso clinico descrive ecchimosi periorbitaria bilaterale e liquido chiaro dal naso, o un’ecchimosi retroauricolare con emotimpano, e chiede la diagnosi. Il secondo è la condotta pratica: quale manovra è controindicata, con il sondino nasogastrico e l’intubazione nasotracheale come risposte attese. Il terzo è la complicanza: un paziente con rinoliquorrea sviluppa febbre e rigidità nucale, e si chiede il germe più probabile, cioè lo pneumococco. Un quarto filone, meno frequente, riguarda la beta-2 transferrina come test di conferma del liquor.
Per consolidare questi riflessi, le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia permettono di allenarsi su casi di neurotraumatologia con la spiegazione di ogni alternativa.
In sintesi
La frattura della base cranica è una lesione da trauma ad alta energia che si riconosce dai segni indiretti: occhi a procione, rinoliquorrea e anosmia per la fossa anteriore; segno di Battle, emotimpano, otoliquorrea, ipoacusia e paralisi del facciale per la rocca petrosa. La TC con finestra ossea e, per il temporale, ad alta risoluzione conferma la diagnosi e ricerca le lesioni associate; l’angio-TC serve se si sospetta un danno vascolare. La gestione è in genere conservativa, con divieto di sondino nasogastrico e di intubazione nasotracheale; le fistole liquorali spesso si chiudono da sole, ma espongono al rischio di meningite da pneumococco.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.