Fistola artero venosa: clinica, diagnosi e terapia
6 Ottobre 2026 · Mario Lomele
La fistola artero venosa è una comunicazione diretta tra un’arteria e una vena che bypassa il letto capillare. Il sangue arterioso, ad alta pressione, si riversa nella vena a bassa pressione, con conseguenze locali sul distretto interessato e, se il flusso è elevato, effetti sistemici sul cuore. Esistono fistole congenite, fistole acquisite per trauma o procedure, e soprattutto la fistola creata chirurgicamente per l’emodialisi, che è l’accesso vascolare di riferimento nel paziente con insufficienza renale terminale. Al Concorso SSM l’argomento compare in chirurgia vascolare, nefrologia e cardiologia, spesso attraverso lo scompenso ad alta gittata e le complicanze dell’accesso dialitico.
Che cos’è una fistola artero venosa
In condizioni normali il sangue passa dalle arterie alle arteriole, poi ai capillari dove avvengono gli scambi, e infine alle venule e alle vene. In una fistola artero venosa questo percorso viene saltato: si crea un circuito a bassa resistenza in cui il sangue fluisce direttamente dall’arteria alla vena. Bisogna distinguere la fistola, una comunicazione singola e diretta, dalle malformazioni arterovenose, in cui le comunicazioni sono molteplici e organizzate in un groviglio di vasi anomali chiamato nidus. Le malformazioni arterovenose cerebrali e polmonari sono capitoli a sé, mentre qui ci concentriamo sulla fistola periferica e sistemica.
Il circuito a bassa resistenza fa sì che il flusso nell’arteria a monte aumenti in modo marcato, che la vena ricevente si dilati e arterializzi la sua parete, e che a valle della comunicazione il distretto arterioso possa ricevere meno sangue. Sono questi tre fenomeni a spiegare quasi tutta la clinica.
Cause ed eziopatogenesi
Le fistole congenite derivano da un difetto nello sviluppo embrionale del sistema vascolare, in cui persistono connessioni primitive tra arterie e vene; possono interessare arti, cute, organi interni e fanno parte di alcune sindromi come la teleangectasia emorragica ereditaria, nella quale si associano malformazioni polmonari, epatiche e cerebrali.
Le fistole acquisite traumatiche si formano quando una ferita penetrante, come una coltellata o un proiettile, lede contemporaneamente un’arteria e la vena adiacente. Le fistole iatrogene sono una complicanza nota delle procedure percutanee: la puntura dell’arteria femorale per coronarografia o angiografia, specie se la puntura è troppo bassa e attraversa anche la vena, le biopsie renali ed epatiche, la chirurgia del disco intervertebrale con lesione dei vasi iliaci. Una fistola aorto-cavale può formarsi per rottura di un aneurisma dell’aorta addominale nella vena cava inferiore. Le fistole durali del sistema nervoso centrale e la fistola carotido-cavernosa, spesso post-traumatica, sono varianti di interesse neurologico.
La fistola artero venosa per emodialisi è invece creata intenzionalmente. La più classica è quella radio-cefalica al polso, tra arteria radiale e vena cefalica; alternative sono la fistola brachio-cefalica al gomito e la brachio-basilica con trasposizione. Dopo la creazione, il flusso elevato fa dilatare e ispessire la vena, un processo chiamato maturazione, che rende il vaso adatto alle punture ripetute.
Clinica della fistola artero venosa
I segni locali sono caratteristici. Alla palpazione si apprezza un fremito continuo, il thrill; all’auscultazione si sente un soffio continuo, sisto-diastolico, a rinforzo sistolico, detto soffio a macchina, perché il gradiente tra arteria e vena persiste per tutto il ciclo cardiaco. Le vene superficiali del distretto sono dilatate, tortuose e talvolta pulsanti. Possono comparire edema, aumento della temperatura cutanea, varici atipiche e, quando il furto arterioso è importante, ischemia distale con dolore, pallore, ulcere e alterazioni trofiche. Nella fistola congenita di un arto in accrescimento è possibile un’ipertrofia con allungamento dell’arto.
Il segno di Branham, o di Nicoladoni-Branham, è il reperto semeiologico più noto: la compressione della fistola o dell’arteria a monte provoca una bradicardia riflessa e un aumento della pressione diastolica, perché si eliminano bruscamente il circuito a bassa resistenza e il conseguente aumento di gittata.
Gli effetti sistemici dipendono dal flusso. Una fistola ampia riduce le resistenze periferiche e costringe il cuore ad aumentare la gittata, con tachicardia, pressione differenziale ampia e, nel tempo, uno scompenso cardiaco ad alta gittata. È un problema reale nei pazienti in dialisi con fistole a flusso molto elevato e in chi ha una cardiopatia preesistente.
Diagnosi
La diagnosi parte dalla clinica, con thrill e soffio continuo. L’eco-color-doppler è l’esame di primo livello: identifica la comunicazione, misura il flusso, mostra l’arterializzazione dello spettro venoso con flusso a bassa resistenza nell’arteria afferente e valuta stenosi, trombosi e aneurismi. Nella fistola per emodialisi viene usato anche prima della creazione, per scegliere arteria e vena adeguate, e durante il follow-up per monitorarne la funzione. L’angio-TC e l’angio-RM definiscono l’anatomia delle fistole profonde e complesse, mentre l’angiografia resta il riferimento per la pianificazione del trattamento endovascolare, che può essere eseguito nella stessa seduta. Nei casi con sospetto impatto cardiaco si esegue un ecocardiogramma per valutare dimensioni e funzione ventricolare.
Terapia
Le fistole acquisite di piccole dimensioni e asintomatiche, come alcune iatrogene femorali, possono chiudersi spontaneamente e vengono sorvegliate. Il trattamento è indicato quando la fistola provoca sintomi, ischemia distale, scompenso, emorragia o aumento progressivo. Le opzioni endovascolari comprendono l’embolizzazione con spirali o agenti liquidi e il posizionamento di stent ricoperti che escludono la comunicazione preservando il flusso arterioso. La chirurgia, con legatura e ricostruzione dei vasi, si riserva alle lesioni non trattabili per via endovascolare. Nelle malformazioni congenite estese la terapia è spesso multidisciplinare e mira a controllare i sintomi più che a eliminare completamente la lesione.
Per la fistola da dialisi la gestione riguarda le complicanze: la stenosi, spesso alla anastomosi o nel tratto venoso, si tratta con angioplastica; la trombosi richiede trombectomia meccanica o chirurgica rapida per salvare l’accesso; gli aneurismi e gli pseudoaneurismi vanno corretti se crescono o hanno cute sottile; la sindrome da furto con ischemia della mano si tratta con interventi che riducono il flusso o ripristinano la perfusione distale; lo scompenso ad alta gittata si gestisce riducendo il flusso con banding o, nei casi estremi, chiudendo la fistola. Il braccio della fistola va protetto: niente prelievi, infusioni o misurazione della pressione su quel lato.
Diagnosi differenziale
Il soffio continuo va distinto da altri soffi continui come quello del dotto arterioso pervio, che si ausculta in sede sottoclaveare sinistra, dal ronzio venoso del collo nei bambini, che scompare comprimendo la giugulare, e dalla rottura di un aneurisma del seno di Valsalva. Un’arteria pulsante con tumefazione dopo una puntura arteriosa può essere uno pseudoaneurisma, che all’eco-color-doppler mostra il caratteristico flusso a yin-yang e un colletto con flusso avanti-indietro, non un flusso continuo verso una vena. Le varici atipiche di un arto vanno distinte dall’insufficienza venosa cronica, nella quale il thrill è assente. Lo scompenso ad alta gittata impone di considerare anche anemia, ipertiroidismo, beriberi e malattia di Paget.
Errori tipici
Un errore frequente è confondere la fistola con lo pseudoaneurisma dopo cateterismo femorale. Un altro è ricordare il soffio della fistola come solo sistolico, quando è continuo. Si dimentica spesso il segno di Branham e la bradicardia alla compressione. Nella gestione della fistola per dialisi un errore pratico è eseguire prelievi o misurare la pressione sul braccio della fistola. Infine si sottovaluta la possibilità che una fistola ad alto flusso sia la causa di uno scompenso cardiaco in un paziente in dialisi.
Come cade la fistola artero venosa al concorso
Le domande più frequenti riguardano tre scenari. Il primo è un paziente in dialisi con fistola al braccio che sviluppa dispnea ed edemi con gittata elevata, e la domanda chiede la causa dello scompenso. Il secondo è un paziente che dopo una coronarografia per via femorale presenta un soffio continuo e un thrill all’inguine, con richiesta dell’esame diagnostico, che è l’eco-color-doppler. Il terzo è il paziente con insufficienza renale cronica che deve iniziare la dialisi, con domande sull’accesso vascolare preferito, cioè la fistola nativa distale, e sui tempi di maturazione. Anche il segno di Branham viene chiesto direttamente.
Per allenarti su casi di questo tipo, con spiegazioni dettagliate di ogni risposta, sono disponibili le simulazioni commentate della Piattaforma Accademia.
In sintesi
La fistola artero venosa è una comunicazione diretta tra arteria e vena che salta i capillari, congenita, traumatica, iatrogena oppure creata per la dialisi. Determina aumento del flusso a monte, dilatazione e arterializzazione della vena, possibile furto a valle e, se ampia, scompenso ad alta gittata. Si riconosce per il thrill e il soffio continuo, si conferma con l’eco-color-doppler e si tratta per via endovascolare o chirurgica quando dà sintomi. Per l’accesso dialitico la fistola nativa distale è la scelta preferita e le sue complicanze principali sono stenosi, trombosi, aneurismi, furto e scompenso. Al concorso tornano soprattutto lo scompenso ad alta gittata, la diagnosi differenziale con lo pseudoaneurisma e il segno di Branham.
Articolo a cura della redazione di Test Ammissione, che dal 2016 prepara medici al Concorso Nazionale SSM con manuali, simulazioni commentate e lezioni online.